Внимание! Форма 030/у-04 утратила силу с 09.03.2015. Взамен введена (Приказ N 834н. от 15.12.2014).

Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/у-04
Контрольная карта диспансерного наблюдения форма 030/у-04 представляет собой лист формата А-4 с оборотом.

"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях

Карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу Карты, отмечаются дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре; отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.

Карта используется для контроля за посещениями больных в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.
В пункт 14 вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 - о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод на инвалидность и т.д.
На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных, пропустивших срок явки на диспансерный осмотр. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.
Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 030/у

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

диспансерного наблюдения

		Код или № медицинской карты амбулаторного
Фамилия врача ____________________		больного (истории развития ребенка) _____
Дата взятия на учет ______________		Заболевание, по поводу которого взят под
Дата снятия с учета ______________		диспансерное наблюдение _________________
Причина снятия ___________________		Диагноз установлен впервые в жизни ______
__________________________________
		Заболевание выявлено: при обращении за
		лечением, при профосмотре (подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

2. Пол --– 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ____________________________

5. Место работы (учебы) _______________________________________________________

6. Профессия (должность) ______________________________________________________

7. Контроль посещений _________________________________________________________

Назначено явиться

Назначено явиться

Для типографии!

при изготовлении документа

Формат А5

Оборотная сторона ф. № 030/у

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное

лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.

	Мероприятия

Подпись врача _______________________

Инструкция по заполнению учетной формы № 030/у

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Контрольная карта диспансерного наблюдения заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты № 030/у заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карты заполняются на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, диагноз заболеваний указывается в правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установления диагноза и способ выявления его: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре.

Контрольные карты используются для контроля за посещением больных, для чего в п. 7 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

Специально отведено место для записи возникающих осложнений, сопутствующих заболеваний, изменении диагноза и для записи наиболее важных лечебно-профилактических мероприятий: госпитализация, санаторно-курортное лечение, перевод на инвалидность и т. д.

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение. Карты рекомендуется хранить по месяцам назначенной явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных, пропустивших срок явки.

Карта используется для составления «Отчета о числе заболеваний» по ф. № 12 .*

__________________________________________________________________________________________

* Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «Карта используется для составления таблицы 7 раздела II отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1» .

Учреждение: (подчеркнуть и вписать) детская поликлиника N ____, детское отделение поликлиники N ____, детское отделение больницы N ___ (при осмотре другим, не поименованным в настоящем перечне учреждением, в поле "другое учреждение" вписывается его наименование и номер) и вписать адрес учреждения.

Дата заполнения: вписать день, месяц, год (например, 01.02.2004)

1. Фамилия, имя, отчество (вписать полностью).

2. Дата рождения: вписать день, месяц, год (например, 07.05.2001)

3. Пол: (вписать) мужской, женский (в случае неопределенного пола выбрать пол в соответствии с желанием матери)

4. Этническая принадлежность: (вписать) этническую (национальную) принадлежность ребенка (с согласия родителей).

5. Место проживания (на момент диспансеризации): вписать республика, область, край, автономный округ, автономная область, район, город (поселок, село, деревня), улица, дом, квартира.

6. Временно проживает в данном населенном пункте: подчеркнуть ответ "да" в случаях временного проживания ребенка из другого субъекта Российской Федерации, района, города или другого государства во время проведения диспансеризации, в остальных случаях подчеркнуть ответ "нет".

7. Место воспитания (пребывания) ребенка: подчеркнуть один из вариантов - семья, дом ребенка, детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский дом-интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних.

Если место воспитания не входит в этот перечень, то в поле "другое место" вписать название учреждения.

8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: этот пункт не подлежит заполнению в случае, если ребенок находится на воспитании в каком-либо учреждении либо учится; в остальных случаях заполняется путем подчеркивания вначале ответов "нет" или "да", а при ответе "да" - одного из вариантов: "ясли", "детский сад", "ясли-сад".

9. Учится: подчеркнуть одно из следующих наименований: образовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и др.), школа-интернат, школа при воинской части, специальное учреждение для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии (для детей с нарушениями зрения, слуха, отставанием в интеллектуальном развитии и т.п.), учреждение начального или среднего профессионального образования (техникум, училище и т.п.), если место учебы не входит в этот перечень, то в поле "другое место обучения " нужно вписать его название.

10. Не учится: в случаях, когда ребенок не учится, следует выбрать и подчеркнуть один из двух вариантов: по состоянию здоровья, по социальным причинам (работает, безнадзорный/беспризорный и др.).

11. Работает: подчеркнуть "да" или "нет"

12. Оценка физического развития: вначале вписать цифры, характеризующие массу ребенка (при цифрах менее 1 кг следует поставить впереди ноль и точку) и рост (в см), затем подчеркнуть один из двух вариантов ответов - нормальное или отклонение (в соответствии с региональными нормативами), при наличии отклонений подчеркнуть один или два ответа - дефицит массы тела или избыток массы тела и / или низкий рост или высокий рост.

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Психомоторная сфера: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.

13.2. Интеллект: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.

13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.

14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" (в случае наличия заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению); затем вписать заболевания, отмеченные ранее у ребенка, в соответствии с Международной классификацией болезней-10 (МКБ-10), указать их шифры.

15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" в случае наличия функционального или хронического заболевания (заболеваний); затем вписать заболевания, имеющиеся у ребенка, в соответствии с МКБ-10 указать их шифры и по каждому диагнозу подчеркнуть по одному из вариантов ответов (Функциональная патология или хроническое заболевание) и (Диагноз предварительный или уточненный), а также подчеркнуть в подпункте "Диспансерный учет" ответ "состоял ранее" или "взят впервые".

16. Инвалидность: подчеркнуть один из вариантов - нет, с рождения, приобретенная.

17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности у детей: подчеркнуть классы болезней, по которым у ребенка установлена инвалидность, в случае выбора конкретного заболевания из класса болезней ("из них") следует подчеркнуть не только данное заболевание, но и класс болезни, к которой относится выбранное заболевание (например: Врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы).

19. Группа здоровья: подчеркнуть один из вариантов - I, II, III, IV, V.

20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: этот пункт заполняется при наличии рекомендаций по лечению (реабилитации, коррекции) при проведении предыдущего диспансерного осмотра. Вначале вписать диагноз и код по МКБ 10, затем подчеркнуть по каждому из диагнозов "нет" или "да" и при выборе "да" подчеркнуть в каждом случае необходимые ответы: "в амбулаторно-поликлиническом учреждении", "в круглосуточном стационаре", "в дневном стационаре", "в санатории" (от одного до всех).

21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием: этот пункт заполняется при наличии функциональных отклонений и хронических заболеваний. Вначале вписать диагноз и код по МКБ 10, затем подчеркнуть по каждому из диагнозов "нет" или "да" и при выборе "да" подчеркнуть в каждом случае необходимые ответы: "в амбулаторно-поликлиническом учреждении", "в круглосуточном стационаре", "в дневном стационаре", "в санатории" (от одного до всех).

22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: подчеркнуть один из вариантов - не нуждается, нуждается.

Врач-педиатр: вписать фамилию и инициалы и расписаться.

Заполненные формы передаются по месту подготовки данных на машинных носителях.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

^ КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

диспансерного наблюдения

Фамилия врача __________________│Код или N медицинской карты

│амбулаторного больного (истории

│развития ребенка) _______________

Должность ______________________│1. Заболевание, по поводу

│которого взят под диспансерное

│наблюдение ______________________

Дата взятия на учет ____________│2. Диагноз установлен впервые в

│жизни ___________________________

│3. Код по МКБ ___________

Дата снятия с учета ____________│4. Сопутствующие заболевания ____

│_________________________________

Причина снятия _________________│5. Заболевание выявлено:

│5.1. при обращении за лечением

│5.2. при профосмотре

│ ┌─┬─┬─┐

│6. Код льготы │ │ │ │

│ └─┴─┴─┘

7. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

8. Пол М/Ж 9. Дата рождения _____________

10. Адрес проживания _____________________________________________

11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) __________________

12. Профессия (должность) ________________________________________

13. Контроль посещений ___________________________________________

Даты явок

Назначено явиться

Явился

Даты явок

Назначено явиться

Явился

Для типографии!

При изготовлении документа формат А5

См. на обороте

Оборотная сторона ф. N 030/у

14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях,

осложнениях ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление

на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на

санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на

инвалидность)

N п/п	Дата начала	Дата окончания	Мероприятия

Подпись врача ____________

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 030/у-04

^ "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ "

"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.

Карта используется для контроля за посещениями больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

В пункт 14 вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 - о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод на инвалидность и т.д.

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных на диспансерный осмотр, пропустивших срок явки. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.

Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Номер участка │ │ │ Дата открытия карты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

^ Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью

Фамилия, И., О. _________________________________________________________

1. Пол: муж. - 1; жен. - 2; 2. Житель города: - 1; села - 2;

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

3. Дата рождения: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

4. Адрес: _______________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Код места жительства по ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское

Страхование - 2; добровольное медицинское страхование

3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5

6. Название страховой компании __________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Страховой полис серия │ │ │ │ │ │ │ номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

7. Место работы или учебы, должность ____________________________________

8. Законный представитель _______________________________________________

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│9. Дата начала наблюдения: │10. Дата недобровольного│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │освидетельствования в течение│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │отчетного года: │

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

11. Динамика наблюдения:

┌───────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐

│Вид амбулаторной помощи│ Группа диспансерного │ Помощь оказывается с: │

│ * │ наблюдения │ │

│ │ ├────────┬───────┬───────┤

│ │ │ число │ мес. │ год │

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

└───────────────────────┴──────────────────────┴────────┴───────┴───────┘

* консультативно-лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д";

активное диспансерное наблюдение - "АДН"; амбулаторное принудительное

наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных:

профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".

12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на

┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┐

│ │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │Дата │ Дата │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┘

│13. Дееспособен: да - 1; нет - 2; 14. Опека (попечительство): да - 1; │

│ нет - 2; │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│дата выявления впервые в жизни │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│результат отрицательный - 2; не обследован - 3 │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

16. Диагноз с датой установления и пересмотра

┌─────────┬────────────────────────────┬────────────┬───────────────────┐

│ Число, │ Диагноз │ Код в │ Код основного │

│мес., год│ │соответствии│ заболевания (+) │

│ │ │с V классом │ (применяется при │

│ │ │ МКБ-10 │двойной кодировке) │

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────┴────────────────────────────┴────────────┴───────────────────┘

17. Сведения о госпитализациях:

┌────┬─────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────────┐

│ N │ Цель │ Дата │ Дата │ Код в │ Код основного │

│ п\п│госпитализа- │поступления│ выбытия │соответствии│заболевания (+)│

│ │ ции* │ (число, │ (число, │с V классом │ (применяется │

│ │ │мес., год) │мес., год) │ МКБ-10 │ при двойной │

│ │ │ │ │ │ кодировке) │

│ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────────┘

* Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2;

экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6;

другая - 7; прочие цели - 8

18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)

┌────┬──────────────────────────┬────────────────────────────┬──────────┐

│ N │Дата открытия больничного │ Дата закрытая больничного │Число дней│

│п\п │ листа │ листа │ ВН │

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

└────┴──────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────┘

19. Для инвалидов по психическому заболеванию:

┌──────────────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┐

│ Дата │Группа инвалидности│ Срок очередного │Для работающих │

│ установления │ │переосвидетельство- │- место работы* │

│или пересмотра│ │ вания │ │

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────┴───────────────────┴────────────────────┴───────────────┘

* Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8

20. Суицидальные попытки:

┌─────┬─────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────┐

│N п\п│Дата совершения (число, мес.,│N п\п│Дата совершения (число, мес.,│

│ │ год) │ │ год) │

│ │ │ │ │

├─────┼─────────────────────────────┼─────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────┴─────────────────────────────┴─────┴─────────────────────────────┘

21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2

22. Общественно-опасные действия:

┌─────┬───────────────┬──────────────┬─────┬────────────────┬───────────┐

│N п\п│Дата совершения│ Статья УК РФ │N п\п│Дата совершения │ Статья УК │

│ │ ООД (число │ │ │ ООД (число, │ РФ │

│ │ мес., год) │ │ │ мес., год) │ │

│ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└─────┴───────────────┴──────────────┴─────┴────────────────┴───────────┘

23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:

┌───┬────────┬─────┬───────┬─────┬───────┬─────┬────────┬─────┬─────────┐

│ N │ Дата │ Вид* │ Дата │ Вид* │ Дата │ Вид* │ Дата │ Вид* │Дата реш.│

│п\п│решения │ │измене-│ │измене-│ │измене- │ │ суда об │

│ │ суда о │ │ ния │ │ ния │ │ния вида│ │окончании│

│ │ начале │ │ вида │ │ вида │ │(продле-│ │ принуд. │

│ │принуд. │ │(прод- │ │(прод- │ │ ния) │ │ лечения │

│ │лечения │ │ления) │ │ления) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴────────┴─────┴─────────┘

* Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом

стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3;

специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4

24. Динамика состояния

┌───┬──────────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┐

│ N │ Дата начала ремиссии │ Дата окончания │ Длительность ремиссии │

│п\п│ (число, мес., год) │ ремиссии (число, │ │

│ │ │ мес., год) │ │

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│25. Дата закрытия карты: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

26. Причина прекращения наблюдения:

│выздоровление (значительное и │Только для больных, находившихся │

│стойкое улучшение) - 1 │под диспансерным наблюдением: │

│снятие диагноза психического │отсутствие сведений в течение│

│заболевания - 2 │длительного времени - 7 │

│выезд в другой район - 3 │Только для больных, получавших│

│передача под наблюдение в │консультативно-лечебную помощь: │

│другое учреждение - 4 │не обратился за помощью в течение│

│выбытие в стационарное │года - 8 │

│учреждение социального │ │

│обслуживания - 5 │ │

│смерть - 6 │ │

│другие причины - 9 │ │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│27. В случае смерти - указать дату смерти: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│28. Причина смерти: психическое заболевание - 1; передозировка│

│наркотиков - 2; соматическое заболевание (включая инфекционное) - 3;│

│самоубийство - 4; несчастный случай - 5; другие причины - 8; не│

│известна - 9 │

│_______________________________________________________________________│

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дополнительные сведения о больном

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│29. Дата обращения к психиатру│37. Образование: │

│(наркологу) впервые в жизни │число законченных классов │

│┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │

││ │ │ мес. │ │ │ │ │ год │среднеобразовательного │ │ │ │

│└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │учреждения └─┴─┘ │

│30. Сопутствующее психическое│не учился - 13│

│(наркологическое) заболевание │спец. корр. учр. для лиц с │

├───────────────────────────────────┤отклонениями в психическом │

├───────────────────────────────────┤развитии - 14│

├───────────────────────────────────┤начальное профессиональное - 15│

├───────────────────────────────────┤среднее профессиональное - 16│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │незаконч. высшее │

│код по МКБ-10 F│ │ │ │ │ │ │ │профессиональное - 17│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │высшее профессиональное - 18│

│31. Сопутствующее соматическое (в│прочее - 19│

│т.ч. неврологическое) заболевание │38. Источник средств существования:│

├───────────────────────────────────┤работа: │

├───────────────────────────────────┤ рабочий - 1│

├───────────────────────────────────┤ служащий - 2│

├───────────────────────────────────┤ прочее - 3│

├───────────────────────────────────┤пенсия по возрасту - 4│

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │социальное пособие по │

│код по МКБ-10 │ │ │ │ │ │инвалидности - 5│

│ └─┴─┴─┴─┘ │социальное пособие по │

│32. Инвалидность по общему│безработице - 6│

│заболеванию: │стипендия - 7│

│группа инвалидности 1, 2, 3 │др. виды гособеспечения - 8│

│ребенок-инвалид - 4 │на иждивении у отд. лиц - 9│

│не инвалид - 5 │прочие - 10│

│33. Инвалид BOB: да - 1 нет - 2 │39. Проживает: │

│34. Участник BOB: да - 1 нет - 2 │в семье - 1│

│35. Семейное положение: │один - 2│

│никогда не состоял в браке - 1 │40. Условия проживания: │

│состоит в браке - 2 │собственный дом - 1│

│разведен (а) - 3 │отдельная квартира - 2│

│вдов (а) - 4 │коммунальная квартира - 3│

│прочие - 8 │общежитие - 4│

│36. Учится: да - 1; нет - 2 │БОМЖ - 5│

│ │прочие - 8│

└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Сведения об употреблении психоактивных веществ

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 41. Возраст начала употребления психоактивного вещества: │

│┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐│

││ Наименование │ Число полных лет ││

││психоактивного вещества│ ││

││ ├──────────┬───────────┬────────────┬─────────┤│

││ │ курение │ прием │внутривенно │ прочее ││

││ │ │ внутрь │ │ ││

││ │ │ │ │ ││

│├───────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────┤│

││ │ │ │ │ ││

│├───────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────┤│

││ │ │ │ │ ││

│└───────────────────────┴──────────┴───────────┴────────────┴─────────┘│

│ 42. Употребление психоактивных веществ в период наблюдения больного: │

│┌───────────────┬───────────────────────┬───────┬──────┬───────┬──────┐│

││ Вид вещества │ Наименование │Курение│Прием │Внутри-│Прочее││

││ │психоактивного вещества│ │внутрь│ венно │ ││

││Основное │ │ │ │ │ ││

│├───────────────┼───────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤│

││Последующее (1)│ │ │ │ │ ││

│├───────────────┼───────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤│

││Последующее (2)│ │ │ │ │ ││

│└───────────────┴───────────────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┘│

│43. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение │

│последнего года: да - 1 нет - 2 │

│44. Проживание с потребителем психоактивных веществ: да - 1 нет - 2 │

│45. Полученный объем наркологической помощи в данном учреждении: │

│детоксикация - 1 │

│долгосрочная медикаментозная терапия - 2 │

│реабилитация - 3 │

│детоксикация и долгосрочная медикаментозная терапия - 4 │

│долгосрочная медикаментозная терапия и реабилитация - 5 │

│детокс., долг. медик. терапия и реабилитация - 6 │

│другие виды лечения - 8 │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Подпись лечащего врача

Количество:

В наличии

X
Вы опять заказали тонкий журнал.
Возможно, Вам нужен журнал с большим количеством страниц и другими характеристиками.
Просим воспользоваться калькулятором

Артикул: 00820646
Год: 2019
Формат: А4 (210x290 мм)
Переплет: Мягкая обложка
Способ скрепления: Скрепка

Настройка блока страниц

Показать ▼

Страниц: 10 (листов: 20 ) (Рекомендуется 60 страниц )

Выберите количество страниц

Плотность бумаги: ?

48 гр./кв.м - тонкая недорогая бумага слегка сероватого или древесного оттенка. Используется для печати газет или аналогичной продукции. Имеет малую плотность и соответственно не высокую износостойкость. Преимуществом такой бумаги является низкая цена.

65 гр./кв.м - выбеленная бумага. Широко используется при печати книг, журналов и т.д.

80 гр./кв.м - выбеленная бумага. Используется для печати книг, журналов и т.д. Используется в бытовых принтерах. Прочность такой бумаги значительно выше предыдущих двух типов бумаги. Из такой бумаги рекомендуется заказывать журналы, для производств (пыль, грязь), пищеблоков (мокрые руки) и т.д.

Пронумеровать, прошнуровать, скрепить печатью: ?

Вы получаете печатную продукцию пронумерованной, прошнурованной и подготовленной для скрепления печатью в соответствии с действующими нормативными документами:

Стоимость работ по прошнуровке и скреплению составляет 45 руб.

9 из 10 покупателей заказывают прошнуровку и скрепление печатью
А 7 из 10 дополнительно заказывают нумерацию страниц

?

Нумерация страниц начинается с титульного листа до последней страницы журнала. Номера страниц расположены в нижних углах журнала.

?

Блок журнала пробивается двумя отвертиями диаметром 6 мм, которые расположенны на расстоянии 80 мм друг от друга, со стороны корешка по среденине журнала.

?

Прошнуровка журнала осуществляется специальной лавсановой нитью, продетой через отверстия дырокола. Закрепляется картонной вставкой и наклейкой для печати.

Настройка обложки

Показать ▼

Швейно-клеевое скрепление ? Швейное скрепление

(делает переплет более прочным)

Швейное скрепление в процессе изготовления используются отпечатанные листы которые сгибаются, собираются тетрадками и сшиваются между собой нитками, что даёт блоку высокую прочность. Далее этот блок вставляется в переплетную крышку. (Используется одна переплетная крышка состоящая из картона плотностью 2,5 мм обтянутая бумвинилом). Потом блок соединяется с крышкой с помощью форзаца - бумажного листа. На верхнюю и нижнюю часть корешка блока приклеивается каптал, для визуальной красоты и законченности изделия.

Сделать тиснение на обложке: ?

Название журнала полностью переносится методом тиснения на обложку в основном используется золотая фольга (но также имеется в наличии серебрянная,синяя, красная). Можно произвести тиснение: название организации, логотип, любые комбинациии букв, цифр и рисунков.

Стоимость работ по тиснению составляет 80 руб.

Если Вы загрузили логотип Вашей компании, то мы можем оттиснить его вместе с названием журнала

Пронумеровать, прошнуровать, опломбировать: ? Согласно Постановлению Правительства РФ от 16 апреля 2003 г. N 225 "О трудовых книжках" Приходно-расходная книга по учету бланков трудовой книжки и вкладыша в нее и книга учета движения трудовых книжек и вкладышей в них должны быть пронумерованы, прошнурованы, заверены подписью руководителя организации, а также скреплены сургучной печатью или опломбированы.

Подробнее о мягком переплете Мягкий переплет - один из наиболее недорогих и быстропроизводимых переплетов.

Обложка переплета изготавливается из плотной бумаги плотностью 160 г/м2, по Вашему желанию обложку можно заламинировать.

После того, как обложка готова и блок отпечатан, происходит их скрепление на скрепку, а если в блоке больше 60 страниц, то скрепление осуществляется на термоклеевой машине.

Мягкий переплет из-за простоты исполнения и доступной цены является наиболее популярным и одним из самых доступных видов переплета.

Цвет обложки: белая

Ламинировать обложку: ?
Ламинирование - это покрытие полиграфической продукции пленкой. Ламинация позволит надолго сохранить привлекательный внешний вид полиграфической продукции и надежно защитит ее от загрязнения и механических повреждений. Мы выполняем односторонную и двухстороннюю ламинацию до формата А1 на специальных устройствах - ламинаторах. Основное назначение горячего ламинирования - защита изображения от различных внешних воздействий, к каковым могут относиться пролитый кофе, всевозможные попытки помять, соскоблить, исцарапать изображение, влажная уборка помещений, дождь, снег. Но опытные пользователи знают и о другом ценном свойстве ламинации: оно может значительно улучшить качество изображения. При использовании глянцевых пленок изображение "проявляется" краски становятся более контрастными и сочными. Благодаря эффекту "проявления" недорогая бумага с ламинированием приобретает вид роскошной фотобумаги.