세부

기저 질환의 진단:담석증. 급성기의 만성 결석성 폐쇄성 담낭염.

기저 질환의 합병증 진단:담낭의 수두. 담낭의 봉와직염.

수반되는 질병의 진단: 만성췌장염.

I. 여권 부분

1. 성, 이름, 부칭: ---

2. 나이 : 40세 (생년월일 07.26.69)

3. 성별: 남성

4. 직업: 외과의사

5. 영주권지 : 모스크바

II. 불만 사항

현재 불만사항:

– 수술 후 부상 부위의 중등도 통증;

– 저녁에는 기온이 37.5°C까지 올라갑니다.

III. 현재 질병의 병력

(기억상실 모르비)

그는 2000년 초음파 검사를 통해 담낭에 10mm 크기의 결석이 있다는 사실이 밝혀진 이후로 자신이 아프다고 생각했습니다. 이 질병은 무증상이었습니다. 환자는 식이요법을 따르지 않았습니다.

2007년에는 간산통이 발병했습니다. 환자는 JSC 러시아 철도의 중앙 임상 병원 1호에 입원했으며, 초음파 검사 결과 목에 박혀 있는 18mm 크기의 치석이 발견되었습니다. 알파-아밀라아제는 혈액에서 증가합니다. 환자는 수술을 거부하고 병원에서 항생제, 진경제, 진통제를 투여하며 2주간 보존적 치료를 받았다. 나는 다이어트를 시작했습니다.

환자는 2010년 해외여행을 갔으며 그곳에서 식단을 어겼고, 매운 음식과 술을 섭취했으며, 햇볕 아래서 많은 시간을 보냈습니다. 2010년 4월 8일 밤 러시아로 돌아온 후, 환자는 오른쪽 hypochondrium에서 새로운 급성 통증을 경험했으며, 이는 baralgin으로 인해 몇 시간 동안만 완화되었습니다. 환자는 일주일 동안 독립적으로 치료(주입 요법, 항생제, 진경제)를 받았습니다.

2010년 4월 15일, 우측 hypochondrium의 통증 증가로 JSC 러시아 철도 제1중앙임상병원 응급실을 방문하였고, 급성 담낭염 진단을 받고 입원하였다.

IV. 인생 이야기

(이력서)

간략한 전기 정보: 1969년 7월 26일 출생. 그는 발달 면에서 동료들보다 뒤처지지 않았습니다. 고등 의학 교육을 받았습니다. 운동선수, 농구를 했습니다.

근무 이력: 대학 졸업 후 외과의사로 활동 중이다. 직업적 위험은 언급되지 않았습니다.

가족력: 생활 조건이 만족스럽다고 생각합니다. 모스크바에 거주하며 환경 재해 지역에 가본 적이 없습니다.

음식: 칼로리가 높고 다양합니다. 최근 몇 년 동안 그는 다이어트를 따르려고 노력해 왔습니다.

나쁜 습관: 담배를 피우지 않으며, 술을 마시지 않으며, 약물을 사용하지 않습니다.

과거 질병: 어린 시절에 나는 볼거리와 ARVI에 시달렸습니다. 이후 생애 동안 그녀는 평균 1년에 한 번 이하로 "감기"에 시달렸습니다. 만성 편도선염이 악화되어 편도선 절제술을 받았습니다. 만성 췌장염이 있습니다. 나는 혈압 상승을 관찰하지 못했습니다. 수축기 혈압의 최대 기록 값은 130mmHg입니다. Art., 이완기 – 80mmHg. 미술. 기타 질병(결핵, 전염병, 간, 신장, 심장 등 포함)은 물론 부상과 상처도 부인합니다.

역학적 역사: 발열성 및 감염성 환자와 접촉, 풍토병 및 유행성 병소에서. 혈액, 그 성분 또는 혈액 대체품의 수혈은 없었습니다. 지난 6-12개월 동안 오른쪽 hypochondrium의 통증에 대해 주사가 시행되었습니다.

알레르기 이력: 약물이나 음식에 대한 알레르기 반응은 없었습니다.

V. 유전

아버지와 어머니는 살아 계시며 둘 다 담석증을 앓고 있습니다. 산모는 체중 증가로 인해 당뇨병에 걸리기 쉽습니다. 환자는 형제자매에 대해 언급하지 않았습니다. 가족 중에는 정신 질환, 출혈성 체질 또는 알코올 중독이 없습니다. 가까운 친척의 결핵, 매독 또는 HIV 감염의 존재를 부인합니다.

VI. 현황(Status praesens)

일반 검사:

환자의 일반적인 상태:만족스럽다.

의식: 명확하다.

환자 위치:수동적인.

체형: 과민성 체질형.

체온: 36.9ºС.

표정 : 차분함.

피부, 손톱 및 눈에 보이는 점막.피부는 깨끗하고 약간의 황갈색이 있는 옅은 분홍색입니다. 발진이나 혈관 변화(발진, 모세혈관 확장증, 거미 정맥 및 출혈)가 없습니다. 담낭절제술로 인해 전복벽 표면에 4개의 천자가 있습니다. 눈에 보이는 종양과 피부의 영양 변화는 감지되지 않습니다. 말단청색증은 언급되지 않습니다.

피부는 촉촉하고 팽압은 감소하지 않습니다. 헤어스타일은 남성입니다.

손톱:모양이 정확합니다(“모래시계” 또는 코일조니키아 형태의 손톱 모양에 변화가 없습니다). 손톱 색깔은 분홍색이고 줄무늬가 없습니다.

눈에 보이는 점막분홍색, 젖음; 점막에 발진(에난테마), 궤양 또는 미란이 없습니다.

피하지방: 적당하고 고르게 발달되어 있습니다. 붓기나 끈적거림이 없습니다. 피하 지방을 촉진할 때 통증이나 염발음은 없습니다.

림프절:후두부, 이하선, 턱밑, 경추, 쇄골상, 쇄골하, 척골, 서혜부 및 슬와 림프절은 만져지지 않습니다.

제브:충혈이 없고 부기나 플라크가 없습니다. 편도선이 제거되었습니다.

근육: 만족스럽게 발달되어 있습니다. 근긴장도와 근력이 유지됩니다. 근육을 촉진할 때 통증이나 딱딱함은 없습니다.

뼈: 뼈대 뼈의 모양은 변경되지 않습니다. 흉추의 가시 돌기와 척추 주위 점의 촉진은 통증이 없습니다. 뼈를 두드릴 때 통증이 없습니다.

관절: 관절의 구성이 변경되지 않습니다. 촉진시 관절의 붓기와 압통은 없으며 충혈이나 관절 위 피부 온도의 변화도 없습니다. 관절의 능동 및 수동 움직임이 완전히 이루어집니다.

호흡기 체계

불만사항:그는 기침, 객혈, 흉통, 호흡 곤란 또는 질식에 대한 불만이 없습니다.

점검

코 : 코의 모양이 변하지 않으며 코로 호흡하는 것이 자유롭습니다. 코에서 분비물이 나오지 않습니다.

후두 : 후두 부위에 변형이나 붓기가 없습니다. 목소리는 크고 명확합니다.

가슴 : 가슴의 모양이 과민증입니다. 쇄골상와와 쇄골하와는 적당히 뚜렷합니다. 늑간 공간의 너비는 적당합니다. 상복부 각도는 둔각입니다. 견갑골과 쇄골이 뚜렷하게 돌출되어 있습니다. 가슴은 대칭입니다. 척추의 변형은 없습니다.

호흡: 호흡 유형 – 혼합. 가슴 양쪽 절반의 호흡 운동은 대칭입니다. 보조 근육은 호흡에 관여하지 않습니다. 호흡 운동 횟수는 분당 18회입니다. 호흡은 리드미컬하며 흡입 및 호기 단계의 지속 시간은 거의 동일합니다. 눈에 띄는 호흡 곤란은 없습니다.

촉진:

통증이 감지되지 않습니다. 가슴의 탄력은 정상입니다. 음성 떨림은 흉부의 대칭 부위에서 동일하게 약화되거나 증가되지 않습니다.

폐의 타악기:

~에 비교 타악기폐의 대칭 영역에서 명확한 폐음이 감지됩니다.

지형학적 타악기:

지형적 랜드마크	오른쪽 폐	왼쪽 폐
폐의 상한
상의 전면 높이	쇄골 위 3cm
뒷면 상단의 높이	VII 경추의 극돌기
Kroenig 여백의 너비
폐의 아래쪽 경계
흉골주위선
쇄골중선
전방액와선
중앙액와선
후방액와선
견갑골선
척추주위선		XI 흉추의 극돌기

모든 식별 선을 따라 폐 아래쪽 가장자리의 이동성은 6cm입니다.

청진:

기본 호흡음:수포성 호흡은 가슴의 대칭 부위에서 관찰됩니다.

역호흡음:천명음, 흉막마찰음, 염발음 등은 들리지 않습니다.

기관지성: 가슴의 대칭 부위에서도 동일합니다.

순환 시스템

불만 사항:

그는 심장 부위의 통증, 숨가쁨, 질식, 심계항진 또는 부기를 호소하지 않습니다.

점검:

목 검사: 눈에 띄는 병리학적 변화가 없는 외부 경정맥 및 경동맥. 목 정맥의 부종이나 경동맥의 맥동 증가가 없습니다.

심장 부위 검사: 정점 자극은 쇄골 중앙선에서 안쪽으로 1cm 떨어진 왼쪽의 5번째 늑간 공간에서 볼 수 있습니다. 심장 자극과 상복부 맥박은 육안으로 감지되지 않습니다.

촉진:

정점 임펄스: 5번째 늑간 공간의 쇄골 중앙선에서 내측으로 1cm 촉진되고 강화되지 않았으며 오른손 중지의 2개의 말단 지골 부분을 차지합니다.

심장 박동: 정의되지 않았습니다.

상복부 맥동: 결석한.

심장 부위의 떨림(수축기 또는 확장기)는 결정되지 않습니다.

심장 부위에는 촉진 통증과 감각과민 부위가 없습니다.

충격:

심장의 상대적 둔함의 직경은 12cm입니다.

혈관 다발의 너비는 6cm입니다.

심장 구성은 정상입니다.

청진:

심장 소리는 리드미컬합니다. 심박수(HR) – 60회/분.

처음 듣는 시점의 음량은 정상적인 음량이며 갈라짐이나 분기음이 없습니다.

듣는 시점의 두 번째 톤은 정상적인 볼륨이며 분할이나 분기가 없습니다.

추가 소리(수축기 전 또는 이완기 전 갤럽, 승모판 개방음, 수축기 갤럽 등)가 없습니다.

소음: 없음.

혈관 연구

동맥 검사:측두동맥, 경동맥, 요골동맥, 대퇴동맥, 슬와동맥, 후경골동맥은 탄력이 있고 통증이 없습니다. 동맥의 비틀림이 없습니다. 경정맥와에는 대동맥 맥동이 없습니다.

대퇴동맥과 경동맥의 소음이나 병리학적 소리(이중 Traube 톤, 이중 Vinogradov-Durozier 잡음 등)가 들리지 않습니다.

동맥 맥박두 요골 동맥 모두 동일하고 리드미컬하며 정상적인 충전 및 장력을 유지합니다. 맥동수는 분당 60회이다.

동맥압, 오른쪽 및 왼쪽 상완 동맥에서 Korotkoff 방법으로 측정 120/70 mmHg.

정맥 검사: 외경정맥이 팽창되지 않는다. 목 정맥의 맥동은 감지되지 않습니다. 경정맥을 청취할 때 "회전 톱 소음"을 포함한 소음은 감지되지 않습니다.

흉부정맥, 전복벽, 사지의 정맥은 확장되지 않고, 압축되지 않으며, 촉진시 통증이 없다.

소화 시스템

위장관

불만사항:

복통이 없습니다.

소화불량 증상삼키기 어려움, 메스꺼움, 구토, 트림, 속쓰림 및 복부 팽만감 없음을 포함합니다.

식욕이 유지되고 음식(지방, 고기 등)에 대한 혐오감이 없습니다.

대변: 보통 하루에 한 번, 그 양은 적당합니다. 대변은 갈색으로 형성되며 정상적인 냄새가 납니다. 대변에는 혈액이나 점액이 없습니다.

출혈: 식도, 위, 장 및 치질 출혈(토혈, “커피 찌꺼기”, 대변 내 성홍혈, 흑색변)의 징후가 없습니다.

점검:

구강: 혀는 분홍색이고 촉촉하며 플라크가 없습니다. 잇몸, 연구개, 연구개는 정상적인 색을 띠고 출혈이나 궤양이 없습니다. 구취가 없습니다.

배: 정상적인 모양, 피하 지방층이 적당히, 고르게 발달함. 복부는 대칭이며 돌출이나 수축이 없습니다. 위는 호흡 행위에 관여합니다. 눈에 보이는 장 연동운동은 없습니다. 전복벽에는 정맥 측부물이 없습니다.

충격:

타악기 소리는 복부 전체 표면에 걸쳐 고막입니다. 복강에는 유리액이나 포낭이 있는 체액이 없습니다.

촉진:

대략적인 표면:전 복벽은 긴장되지 않고 모든 부분에 통증이 없습니다. Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy, Ortner, Phrenicus 증상의 증상은 음성입니다.

복직근의 불일치도 없고, 배꼽 탈장도 없으며, 백선 탈장도 없습니다. 표면적으로 위치한 종양과 같은 형성은 없습니다.

V.P.에 따른 체계적인 깊은 슬라이딩 촉진. Obraztsov와 N.D. 스트라제스코:전복벽을 통한 접근으로 수술을 시행하지 않았기 때문에

청진:

정상적인 장운동이 들립니다. 복막마찰음은 없습니다. 복부 대동맥과 신장 동맥의 돌출 부위의 혈관 잡음은 들리지 않습니다.

간 및 담낭

불만사항:

환자는 오른쪽 hypochondrium의 통증, 소화 불량 장애, 메스꺼움, 구토, 트림, 피부 가려움증, 피부 황달 변색 및 눈에 보이는 점막에 대해 불평하지 않습니다.

점검:

오른쪽 hypochondrium 부위에는 돌출부가 없습니다. 이 호흡 영역에는 제한이 없습니다.

충격:

Kurlov에 따른 간 경계

윤곽	상한	결론
오른쪽 쇄골 중앙선		늑골 아치 가장자리에서 1cm 위
전방 정중선		배꼽에서 검상 돌기까지 거리의 위쪽과 중간 1/3의 경계
왼쪽 늑골 아치		왼쪽 흉골주위선

Ortner의 부호는 음수입니다.

촉진:

간의 아래쪽 가장자리는 늑골 아래로 튀어나오지 않으며 만져지지도 않습니다.

Kurlov에 따른 간 치수

담낭은 만져지지 않습니다. 커 증상과 횡격막 증상은 음성이다. Ortner 및 Vasilenko의 증상은 감지되지 않습니다.

청진:

오른쪽 hypochondrium 부위에는 복막 마찰음이 없습니다.

비장

불만 사항왼쪽 hypochondrium에는 통증의 징후가 없습니다.

점검:

왼쪽 hypochondrium 부분에는 돌출부가 없으며 이 부분에서는 호흡에 제한이 없습니다.

충격:

X 갈비뼈를 따라 비장의 세로 크기는 7cm, 가로 크기는 5cm입니다.

촉진:

비장은 만져지지 않습니다.

청진:

왼쪽 hypochondrium에는 복막 마찰 소음이 없습니다.

콩팥

불만 사항현재 통증 및 소화 불량 증상, 메스꺼움 및 구토, 설사 및 변비에 대해. 갈증도 없고 입이 마른 느낌도 없습니다. 과거에는 췌장 돌출 부위에 주기적인 통증이 있었습니다.

촉진:

췌장은 만져지지 않습니다.

Des Jardins와 Mayo의 췌장점에는 통증이 없습니다.

비뇨기계

불만 사항요추 부위, 요관 또는 하복부에는 통증이 없습니다.

배뇨 : 하루에 소변의 양은 약 1.5 리터입니다. 다뇨증, 핍뇨증, 무뇨증 또는 허혈이 없습니다.

Dysuric 현상를 찾을 수 없다. 배뇨는 어렵지 않습니다. 베임, 작열감, 배뇨 중 통증 또는 잘못된 배뇨 충동이 없습니다. 빈뇨증이나 야간 배뇨가 없습니다.

소변은 담황색이며 투명합니다. 소변에 혈액이 없습니다.

점검:

요추 부위에는 눈에 띄는 변화가 발견되지 않았습니다. 피부 충혈, 요추 부위 윤곽의 붓기 또는 매끄러움이 없습니다. 치골상부 부위에는 제한적인 돌출이 없습니다(방광을 비운 후).

충격:

Pasternatsky의 증상은 양쪽 모두 음성입니다. 치골 위쪽(방광을 비운 후)의 둔탁한 타악기음이 없습니다.

촉진:

신장은 만져지지 않습니다. 방광이 만져지지 않습니다. 갈비척추점과 요관을 따라 촉진할 때 통증은 없습니다.

생식기 시스템

불만 사항하복부, 사타구니, 허리, 천골 또는 외부 생식기 부위의 통증에는 증상이 없습니다.

생식기가 올바르게 발달하고 모발 성장은 남성 유형입니다.

1차 및 2차 성징의 발달은 연령에 따라 달라집니다.

내분비 계

불만 사항: 성장 장애, 체격, 체중 증가 또는 피로, 과도한 갈증, 지속적인 배고픔, 열감, 발한 및 경련이 없습니다.

검사 및 촉진:

신체의 개별 부위의 성장, 체격 또는 비례에 장애가 확인되지 않았습니다. 피부가 촉촉합니다. 과다색소침착, 튼살 또는 비정형적인 모발 성장이 없습니다. 피하 지방층이 고르게 발달되어 있습니다. 혀, 코, 턱, 귀, 달 모양의 얼굴의 크기는 증가하지 않습니다.

부드럽고 통증이 없는 갑상선 협부가 촉진됩니다.

신경계 및 감각 기관

불만 사항두통이나 현기증이 없습니다. 주의는 정상입니다. 밤의 수면은 방해받지 않습니다. 기분이 밝습니다.

피부 민감도에는 손상이 없습니다.

시력과 청력이 저하됩니다. 후각이 보존됩니다.

점검:

의식은 명확하고 지능은 발달 수준에 해당합니다. 환자는 균형 잡히고 사교적이며 침착합니다.

말은 이해하기 쉽고 깨끗합니다.

수술 전 서사시

나뭇가지:외과 (01.08).

사건번호: 2919 .

환자의 성, 이름: --- .

나이: 40년.

진단: 담석증. 급성기의 만성 결석성 폐쇄성 담낭염.

담낭의 수두. 담낭의 봉와직염.

만성 췌장염.

학과 입학 날짜: 15.04.2010 긴급: 긴급한.

불만 사항:오른쪽 hypochondrium의 통증. .

질병의 역사: 담석 질환은 약 10년 전에 진단되었으며, 마지막 발병은 3년 전이었습니다. 2010년 4월 8일 이후의 실제 악화는 약간의 긍정적인 효과로 독립적으로 치료되었습니다(주입 요법, 진경제, 항생제). 오늘은 통증이 심해져서 병원 응급실에 갔습니다. 급성 담낭염 진단으로 중요한 이유로 입원했습니다. .

상태 지역: 복부는 대칭이고, 호흡 활동에 참여하며, 부어오르지 않습니다. 촉진시 오른쪽 hypochondrium에서 적당히 긴장되고 통증이 있습니다. 복막 증상은 음성입니다. 연동운동이 들립니다. .

수술 적응증: 담낭의 수종과 담낭이 있는 환자에서 만성 결석성 담낭염의 악화가 존재하는 것은 외과적 치료(비디오 복강 담낭 절제술)의 징후입니다.

제안된 작업:담낭절제술(복강경).

마취의 종류:기관내.

혈액형:(II) 두 번째 Rh (+) 양성.

의심되는 합병증: PE, 심근경색, 뇌졸중, 급성 심장 약화, 중공 기관 천공, 수술 중 출혈.

작업의 특징: 오페라: ---. .

운영 위험 정도: III 학위(중요).

외과 의사의 서명 ________________________________---.

운영에 대한 사전 동의

나,____________________________________________ (성, 이름, 후원자)

19___년생, JSC 러시아 철도 제1중앙임상병원에서 치료를 받던 중 본인의 건강 상태와 수술적 치료가 필요한 질병이 있다는 소식을 듣고 이와 관련하여 지시를 받았습니다. 외과 적 개입을 위해, 이 경우 다른 치료 방법으로는 충분히 효과적이지 않습니다.

나는 수술을 받을 예정이다 __________ 담낭절제술(복강경) ______

주치의는 수술의 목적과 성격, 수술 상황에 따라 계획된 외과 개입 계획에서 벗어날 수 있는 가능성에 대해 개인적으로 설명했습니다.

나는 이 수술로 인해 다음과 같은 부정적인 감각과 합병증이 발생할 수 있다는 경고를 받았습니다. 1) 출혈 증가; 2) 혈전증, 색전증(혈관 막힘); 3) 감염성 및 염증성 합병증의 발생; 4) 수반되는 질병의 악화; 5) 알레르기 반응; 6) 혈압의 변동; 7) 불리한 수명 예후의 가능성.

나는 집도의가 _____________________________________________________라고 들었습니다.

(성명)

그리고 동의합니다.

주치의와 집도의로부터 사망을 포함하여 수술 횟수와 관련된 위험 정도에 대해 설명을 들었습니다.

나는 수술 후 행동 방식과 이를 위반할 경우 발생할 수 있는 결과, 가능한 통증 및 통증 완화 방법에 대해 경고를 받았습니다.

나에게 제안된 수술을 거부할 경우 발생할 수 있는 결과에 대해 설명했습니다.

나는 위의 내용을 모두 읽고 이해했으며 모든 질문에 대한 답변에 만족합니다. 나는 수술에 자발적으로 동의합니다.

환자 서명______________________________
주치의 서명 _________________________

집도의의 서명__________________

관리자의 서명 부서__________________________

날짜________________

수술 전 검사

마취과 의사의 메모

환자 이름: ---.

나이: 40세 No. I/B: 2919

분기: x/o

점검일자: 2010년 4월 16일

성별 : 남성/여성 키 : 188 체중 : 100 혈액형 0(I) Rh+

제안된 수술(예정, 비상)

기억 상실 데이터: (밑줄)

알레르기: 예 아니요

수혈: 예 아니요

전신 마취: 예 아니요

호르몬 약물 사용: 예 아니요

제거 가능한 틀니의 가용성: 예 아니요

경추 상태(변화): 예 아니요

호흡기관의 흉터: 예 아니요

상부 호흡 기관(Mallampati 등급): 1 2 3 4

만성질환(뭐)__ 만성 췌장염 _______________________

___________________________________________________________________________

약물의 장기간 사용(어떤 종류) ______아니요 ___________________

환자의 초기 상태: 만족스러운 , 보통, 무겁다

의식: 분명한, 혼란, 혼미, 혼수상태

피부 상태: _________________________________________________

말초 부종: 예 아니요

호흡기계: RR 16/분, 청진 시 수포성.

순환계: 혈압 140/80mmHg. 미술. 심박수 65/분

심전도_________________________________________________________

소화 기관__________________________________________________________

배설 시스템_______________________________________________________________

실험실 검사 데이터_________________________________________________

결론:수술 금기 사항 일반적으로, 부위 마취 아니요. 특징________________________________________________

기계적 환기 기능을 갖춘 TVA가 예상되며, IA 인공호흡기, 경막외마취, 척추마취, 전도마취, 기관 삽관으로 , 마스크 환기 사용, 자발 호흡 사용.

ASA 운영 위험 수준: 1 2 3 4 5 E

C. Samama 및 M. Samama에 따른 혈전색전성 합병증의 위험:

– 높음(IIC, IIIA, IIIB, IIIC)

- 보통의 ( I.B., IC, IIA, IIB)

– 낮음(IA)

추가처방 : 페노제팜 1t. 밤에는 Relium 10mg IM, 밤에는 Seduxen 10mg IM, 밤에는 Dormicum 5mg IM.

수술 당일 아침 하지를 탄력적으로 압박합니다.

수술실에서 전처치.

A&P 부서장______________________________/---./

작동 프로토콜

환자 주소: 모스크바

진료과 : 외과 (01.08)

수술 전 진단: KV1.0 담석증. 급성 결석성 담낭염

수술 후 진단: KV1.0 담석증. 급성 결석성 담낭염

수술명 : A16.14.009.002 담낭절제술(복강경)

작업 시작 시간은 11:00, 작업 종료 시간은 12:30입니다.

통증 완화: ETN

작업 설명:

기복막을 만들고 투관침을 삽입했습니다. 담낭이 상당히 커지고 벽이 두꺼워지며 복막이 충혈됩니다. 복강 내에서 다른 질병은 발견되지 않았습니다. 담낭에 구멍을 뚫고 150ml의 암갈색 담즙을 제거했습니다. 파종. 자궁 경관 부위의 조직이 침윤됩니다. 담낭 목의 요소가 강조 표시됩니다. 낭성관을 두 번 자르고 교차시킵니다. 낭성 동맥이 잘리고 나누어집니다. 후방 낭성 동맥이 응고됩니다. 거품은 침대에서 분리되고 후자는 응고됩니다. 완전한 지혈이 이루어졌습니다. 간하 공간을 소독했습니다. 방광층으로의 배액. 거품이 제거되었습니다. 가스와 투관침이 제거됩니다. 상처는 단단히 봉합됩니다.

제거된 장기에 대한 설명:

벽이 급격히 두꺼워졌습니다. 루멘에는 2*3cm 크기의 돌 하나가 있습니다.

운영팀:

서명 날짜: 2010년 4월 16일 13:50

서명:

역동적인 관찰 일기

날짜: 2010년 4월 17일

상태는 양호, 체온 - 37.8

화농의 징후가 없는 상처, 상처 주변 피부의 충혈, 봉합사가 잘 놓여 있고 50ml의 핏빛 분비물이 배액을 통해 방출되었습니다.

주입 요법: 항생제, 진경제, NSAID, 진통제, 20% 포도당 용액.

영양 - 수술 후 테이블.

날짜: 2010년 4월 18일

상태는 양호, 체온 - 37.2

수술 상처에 붕대를 감았습니다.

상처에 진정의 징후가 없고 상처 주변 피부에 충혈이 없으며 봉합사가 올바른 위치에 있고 배액이 제거되었습니다.

KMnO 4 치료를 실시하고 알코올 붕대와 붕대를 감았습니다.

주입 요법: 항생제, 진경제.

음식 - 테이블 번호 5.

외과의사 ______________________________________

여권 부분

나이: 52세

여성 성별

영구 거주지: 모스크바

직업: 엔지니어

불만 사항

감독 당시 환자는 장기간의 극심한 발작성 통증을 호소했습니다. 식사 후 2시간 후에 발생합니다. 오른쪽 hypochondrium에 국한되어 허리쪽으로 방사됩니다. 통증은 저절로 사라집니다. 메스꺼움, 구강 건조.

현재 질병의 병력

그녀는 몸이 안 좋았던 10월 2일부터 자신이 아프다고 생각했습니다. 약점, 메스꺼움, 구강 건조. 다음날 병원에 갔는데 복부 장기를 검사한 결과 담낭에 결석이 있는 것으로 나타났습니다.

2000년 2월, 환자는 처음으로 오른쪽 hypochondrium에서 허리까지 퍼지는 급성, 강렬, 확산성 통증을 발견했습니다. 공격은 20~25분간 지속되다가 저절로 사라졌습니다. 메스꺼움, 구토 또는 발열은 나타나지 않았습니다. 환자는 2일 동안 집에 있었고 스스로 치료를 받지는 않았습니다. 다음날 나는 진료소에 갔다. 복부 기관을 검사한 결과 병리는 발견되지 않았습니다. 담도 병리가 의심되는 환자는 항생제 Essentiale Forte로 치료를 처방 받았습니다. 환자는 한 달간 치료를 받은 후 상태가 안정됐다.

10월 5일 저녁, 식사 후 날카롭고 강렬한 확산성 통증이 갑자기 오른쪽 hypochondrium에 나타나 허리까지 퍼져 나갔습니다. 37.5도까지 체온이 상승하고 메스꺼움, 건조함이 있었습니다.

입 안에. 이에 환자는 구급차를 불러 급성담낭염 진단을 받고 시립임상병원으로 이송됐다. 담석증.

인생 이야기

간략한 전기 정보:

1942년에 가족 중 셋째로 태어났습니다. 특별한 특징 없이도 성장하고 발전했으며, 또래들에 뒤처지지도 않았다. 고등 교육.

가족력 및 성적 병력:

월경주기는 12세에 나타났으며, 빈도는 23일, 기간은 6일이며, 구간 수는 중간 정도입니다. 그녀는 40세에 결혼했습니다. 자녀가 없습니다. 50세에 폐경. 현재 결혼했으며 자녀는 없습니다.

경력:

그녀는 24세에 모스크바에서 연구소의 실험실 조교로 일하기 시작했습니다. 26세에 그녀는 연구소를 졸업하고 퇴직할 때까지 그곳에서 엔지니어로 계속 일했습니다. 근무 조건 및 조건은 만족스럽습니다. 직업적 위험은 언급되지 않았습니다.

가족력:

남편과 함께 모든 편의 시설을 갖춘 방 2개짜리 아파트에 살고 있습니다. 환경 재해 지역에 있다는 사실을 부인합니다.

영양물 섭취:

규칙적인 음식이 아닌 식이요법, 고칼로리, 지방이 많은 음식을 따르지 않습니다.

나쁜 습관:

흡연, 마약 사용, 약물 남용 또는 알코올을 거부합니다.

과거 질병:

그녀는 어렸을 때 홍역, 풍진, 성홍열, 디프테리아, 인플루엔자, 급성 호흡기 감염을 앓았습니다.

성병, 결핵, 간염을 거부합니다. 이전에는 수혈을 받은 적이 없었습니다.

알레르기 병력:

그는 약물, 식품 또는 혈청으로 인한 부작용을 부인합니다.

유전:

그의 어머니는 급성 신부전으로 71세의 나이로 사망했습니다. 나의 아버지는 1942년에 전선에서 돌아가셨습니다. 유전은 부담되지 않습니다.

현황

일반검사

전반적인 상태는 만족스럽습니다.

의식은 분명합니다.

활성 위치입니다.

체형 : 고혈압형(키 164cm, 체중 95kg) 자세는 곧고, 보행은 느리다.

체온 36.7C

표정이 차분하네요.

피부, 손톱, 눈에 보이는 점막이 청색증을 띕니다. 색소침착이나 탈색이 없습니다. 발진, 거미 정맥, 출혈, 영양성 궤양 또는 눈에 보이는 종양이 없습니다.

피부 수분은 정상이며 팽팽함은 유지됩니다.

손톱은 규칙적인 모양이고 세로 방향으로 줄무늬가 있으며 "시계 안경"이라는 표시가 없습니다. 점막은 분홍색이고 촉촉하며 발진이 없습니다. 여성의 머리 유형.

피하 지방 조직이 적당히 발달되어 있습니다.

붓기가 없습니다. 복부, 허벅지, 엉덩이에 약간의 지방 축적이 나타납니다. 촉진시 통증은 없습니다.

림프절(후두부, 이하선, 턱밑, 경추, 쇄골상, 쇄골하, 척골, 서혜부, 슬개골)은 만져지지 않습니다.

인두와 편도선의 색은 정상이며 부종이나 부종이 없습니다.

뼈: 변형, 부종, 만지거나 흔들 때 통증이 없습니다.

관절: 구성이 변경되지 않았습니다. 움직임은 정상 범위 내에 있으며 통증이나 크런치도 없습니다.

호흡기 체계

점검

코: 코 모양이 변하지 않습니다. 코로 숨쉬는 것은 자유입니다. 분비물은 적당합니다. 코피가 나지 않습니다. 눈에 보이는 점막에는 충혈이 없습니다.

갈비뼈: Hypersthenic 유형, 상부 및 쇄골 하와가 뚜렷하고 늑간 공간의 너비가 적당합니다. 상복부 각도는 직선입니다. 쇄골과 견갑골이 적당히 돌출되어 있습니다. 가슴은 대칭이며 척추의 곡률이 감지되지 않습니다. 둘레 80cm, 최대 호기량 74cm, 가슴 둘레 6cm.

호흡:혼합형, 호흡수 분당 18회. 호흡은 리드미컬하고 중간 깊이입니다. 흡입은 호기보다 길다.

촉진

가슴은 탄력적입니다. 아픈 부위는 없습니다. 대칭 영역의 음성 떨림도 동일합니다.

충격

비교의:가슴의 대칭 영역에서 - 명확한 타악기 폐음.

지형:

폐의 상부 경계: 오른쪽 왼쪽

전면 상단의 높이는 2cm입니다. 2cm.

7번 목뼈 높이 뒤쪽 끝부분의 높이

Krenig 여백의 너비는 5cm입니다. 4cm.

폐의 아래쪽 경계:

여섯 번째 갈비뼈의 흉골주위선 가장자리를 따라 여섯 번째 갈비뼈

쇄골 중앙 7번 부분을 따라. 정의되지 않음

앞쪽 겨드랑이 7개 반에. 어린이 7명

중간 겨드랑이 8 reb에. 어린이 8명

뒤쪽 겨드랑이에 9렙. 어린이 9명

견갑골 10reb에. 10리브.

척추 주위 11명의 어린이를 위한 것입니다. 어린이 11명

폐의 아래쪽 가장자리를 3cm 정도 이동합니다.

청진

수포성 호흡은 대칭 부위의 흉부 전체 표면에서 들립니다. 불리한 호흡음은 감지되지 않았습니다. 흉막마찰음은 들리지 않습니다. 기관지 발작은 양쪽에서 동일합니다.

순환 시스템

점검

목의 정맥이 부풀어 오르지 않고 양성 정맥 맥박이 없으며 "경동맥 춤"이 없습니다. 심장 부위에는 돌출부가 없습니다. 상복부 부위, 상행 대동맥, 대동맥 궁 또는 폐동맥 부위의 정점 충동 부위에는 눈에 띄는 맥동이 없습니다. 심장 부위에 떨림이 없고, 촉진 부위나 감각과민 부위에 통증이 없습니다.

촉진

정점 자극은 왼쪽 쇄골 선에서 바깥쪽으로 1cm 떨어진 5번째 늑간 공간에 국한되며 강화되지 않고 상승하지 않습니다. 심장박동이 감지되지 않습니다. 상복부 박동은 깊은 들숨의 높이에서 약해지고 복부 대동맥의 박동과 관련됩니다. 대동맥의 상행부와 아치 부위에는 맥동이 없으며 폐동맥도 없습니다. 흉골 왼쪽의 추가 지점에는 맥동이 없습니다. 대동맥에는 수축기 진전이 없고 정점에서는 이완기 진전이 없습니다.

충격

심장의 상대적 둔함:

심장의 상대적 둔함의 한계

• 오른쪽 - 1cm. 흉골의 오른쪽 가장자리에서 바깥쪽으로
• 왼쪽 - 1cm. 왼쪽 쇄골 중앙선 안쪽에서
• 상부 - 갈비뼈 3개 수준
• 직경 - 13cm.
• 혈관 다발의 너비는 5cm입니다.

심장 구성은 정상입니다.

마음이 완전히 둔해졌습니다.

절대 한도 마음의 둔함

• 오른쪽 - 흉골의 왼쪽 가장자리를 따라
• 왼쪽 – 1cm. 상대적으로 둔한 왼쪽 경계선에서 안쪽으로
• 상부 - 갈비뼈 4개 수준

청진

심장음은 리드미컬하며 심박수는 분당 78회입니다.

1톤 - 상단이 음소거됨

2성 - 대동맥에 강조됨

톤 분할이나 추가 톤이 없습니다. 소음이 들리지 않습니다. 심낭 마찰 마찰이 없습니다. 갤럽 리듬이 없습니다.

펄스 연구

측두동맥, 경동맥, 요골동맥, 슬와동맥의 맥동이 보존됩니다. 동맥 벽은 부드럽고 탄력적입니다. 경정맥의 대동맥 맥동은 결정되지 않았으며 대퇴 동맥에서는 이중 Traube 및 이중 Vinogradov-Durozier 소리가 들리지 않습니다. 양쪽 팔의 동맥 맥박은 대칭이고 빈도는 분당 78회이며 리드미컬하고 충만감이 좋으며 긴장감이 좋습니다. 지옥 130\80mm. rt. 미술. 목의 정맥, gr. cl., 복벽이 확장되지 않습니다. 정맥에는 물개나 통증이 없습니다.

소화 시스템

위장관

불만 사항

오른쪽 hypochondrium의 강렬하고 장기간 발작성 통증이 허리로 방사되고 식사 후 2시간 후에 발생하며 자체적으로 제한됩니다.

메스꺼움, 구강 건조.

구토, 트림, 속쓰림 또는 팽만감에 대한 불만은 없습니다.

식욕이 보존됩니다.

대변은 규칙적이지 않고 형성되어 있으며 갈색입니다.

토혈, 커피 찌꺼기, 검은 변에 대한 불만은 없습니다.

점검

구강:

혀는 건조하고 뿌리 부분이 흰색 코팅으로 덮여 있으며 분홍색 유두층이 보존되며 궤양이나 균열이 없습니다.

치아에는 초음파 검사가 필요합니다.

잇몸에는 병리학적 변화가 없습니다.

복부는 규칙적인 모양이고 대칭이며 호흡 활동에 관여합니다. 장, 위 또는 정맥 측부에는 눈에 보이는 연동 운동이 없습니다. 배꼽둘레는 92cm 입니다.

충격

복강 전체 표면에서 고막음이 감지됩니다. 복강에는 자유 체액이 없습니다.

촉진

대략적인 표면:

복부는 부드럽고 오른쪽 hypochondrium 부위에 통증이 있으며 복벽 근육에 긴장이 없습니다. 직근 복근의 분리는 없습니다. 눈에 띄는 종양과 같은 형성은 확인되지 않았습니다. Shchetkin-Blumberg와 Mendel의 증상은 음성입니다.

Obraztsov-Strozhesko에 따른 체계적인 깊은 슬라이딩 촉진

S자 결장은 직경 3cm의 탄성 원통 형태로 왼쪽 장골 부위에서 촉진됩니다. 표면이 매끄럽고 통증이 없으며 울퉁불퉁하지 않습니다.

맹장은 직경 3.5cm의 작은 탄력 있는 원통 형태로 오른쪽 장골 부위에서 만져집니다. 표면이 매끄러우며, 통증이 없고, 쉽게 옮겨지며, 오름결장과 하행결장이 촉진되며, 직경은 3cm입니다. 촉진시 통증이 없으며 2cm 이내로 이동합니다. 가로 결장은 위 아래 2cm에 위치합니다. 표면이 매끄럽고 통증이 없으며 직경이 4cm입니다. 위의 더 큰 곡률은 4cm에 있습니다. 배꼽 위는 매끄럽고 균일하며 통증이 없습니다. 유문은 만져지지 않습니다.

청진

복부 전체 표면에서 실시간 연동 운동이 들립니다. 복막마찰음이나 혈관음은 들리지 않습니다.

간, 담낭

불만 사항

오른쪽 hypochondrium의 강렬하고 지속적인 발작성 통증으로, 허리로 방사되고, 식사 후 2시간 후에 발생하며 자가 복제됩니다. 메스꺼움, 구강 건조. 구토, 트림, 황달, 피부 가려움증, 소변이나 대변의 색 변화에 대한 불만은 없었습니다.

점검

오른쪽 hypochondrium에 돌출이 있으며 호흡에 제한이 없습니다.

충격

Kurlov에 따르면 간의 경계는 다음과 같습니다.

간의 위쪽 경계는 6번째 갈비뼈 수준의 오른쪽 쇄골 중앙선을 따라 완전히 둔합니다.

간의 아래쪽 경계는 복근입니다. 늑골 아치 가장자리의 오른쪽 쇄골 중앙선을 따라 둔한 느낌. 배꼽에서 검상 돌기까지 거리의 위쪽과 중간 1/3 경계의 앞쪽 정중선을 따라 위치합니다. 9번째 갈비뼈 수준의 용암 늑골 아치를 따라(왼쪽 흉골 주위 선).

오른쪽 갈비뼈를 두드리는 경우: Ortner의 증상은 양성입니다.

촉진

간의 아래쪽 가장자리는 늑골 아치 너머로 돌출되지 않으며 둥글고 부드럽고 통증이 있습니다.

간 표면은 확대되지 않습니다.

Kurlov에 따른 간 치수:

쇄골 중앙선의 가장자리를 따라 - 10cm.

전방 정중선 - 7cm.

왼쪽 늑골 아치를 따라 - 6cm.

담낭은 촉진시 급격하게 통증이 있고 약간 커지고 다소 압축되며 잘 움직이지 않습니다. 증상: 케라, 횡격막 증상, 머피, 무시, 오르트너, 레펜 양성.

청진

오른쪽 hypochondrium 부위에는 복막 마찰음이 없습니다.

비장

점검

왼쪽 hypochondrium에는 제한된 돌출이 없습니다. 이 영역에는 호흡 제한이 없습니다.

충격

세로 크기 - 6cm. (길을 따라 갈비뼈 10개)

가로 크기 - 5cm.

촉진

만져지지 않습니다.

청진

왼쪽 hypochondrium에서는 복막 마찰 소음이 들리지 않습니다.

콩팥

불만 사항

왼쪽 상복부 통증, 메스꺼움, 구토, 고창, 설사 또는 변비에 대한 불만은 없습니다.

촉진

촉진시 샘은 통증이 없고, 커지지도, 압축되지도 않습니다. Mayo-Robson 테스트는 음성입니다.

비뇨기계

불만 사항

요추 부위의 통증, 배뇨 문제, 부종에 대한 불만이 없습니다.

점검

붓기, 부풀어 오르기. 피부 충혈이 없으며, 요추 및 치골하 부위에 비대칭이 없습니다.

충격

요추 부위를 두드리는 것은 고통스럽지 않습니다. 치골 위에는 고막 타악기 소리가 있습니다.

촉진

신장과 방광은 만져지지 않습니다. 요관과 늑척추 부위에는 통증이 없습니다.

생식기 계통

불만 사항

하복부, 사타구니, 허리, 천골 또는 외부 생식기에 통증을 호소하지 않습니다. 성기능은 정상입니다. 유선은 적당히 발달하고 피부는 옅은 분홍색입니다. 색소 침착, "레몬 껍질" 형태의 국소 부기 및 수축은 관찰되지 않습니다.

내분비 계

불만 사항

성장 장애, 체격, 체중 감소, 갈증, 배고픔, 더위, 발한, 오한, 경련 또는 근육 약화에 대한 불만은 없습니다.

점검

성장 장애, 체격 장애, 신체 부위의 불균형, 비만, 말단 비대증이 없습니다.

촉진

갑상선을 촉진하면 커지지도 않고 통증도 없습니다.

신경계

두통이나 현기증에 대한 불만은 없습니다. 수면 장애나 민감도는 감지되지 않았습니다.

도구 및 실험실 연구 방법의 데이터

직장 검사

괄약근은 강장제입니다. 손가락 높이에는 병리가 없습니다. 앰플은 무료입니다. 장갑에 묻은 똥은 정상적인 색입니다.

부인과 검진

질은 넓습니다. 아치가 처지지 않고 통증도 없습니다. 자궁 경부의 견인은 고통스럽지 않습니다. 침투적인 변화는 없습니다. 급성 병리의 증거는 확인되지 않았습니다. 할당이 없습니다.

예비진단

급성 결석성 담낭염. 담석증.

조사 계획

예비 진단을 바탕으로 최종 임상 및 감별 진단을 확립하기 위해 환자에게 다음을 처방했습니다.

• 일반 혈액 분석
• 혈액화학
• 일반 소변 분석
• 복부 장기의 초음파
• 흉부 엑스레이
• 치료사 상담
• 십이지장 삽관

실험실 데이터, 도구 연구 방법 및 전문가와의 상담

일반 혈액 분석:

• 적혈구 - 4.0 * 10 /l
• 헤모글로빈 - 140g/l
• 색상 표시기 - 0.9
• 백혈구 - 9000/μl
• 막대핵 - 3%
• 세분화 - 55%
• 호산구 - 2%
• 호염기구 - 0
• 림프구 - 37%
• 단핵구 - 5%
• ESR - 16mm/h

일반 소변 분석:

• 색상 - 밀짚 노란색
• 투명도 - 흐림
• 상대 밀도 - 1016
• 반응 - 산성
• 단백질 - 결여
• 상피 - 시야에서 단일
• 포도당 - 없음.
• 루비를 쳤다 - 결석.
• 유로빌린 - 결석.
• 아세톤 - 없음
• 백혈구 - 0-2 in p.z.
• 적혈구 - 단일
• 점액 - 결석.
• 소량의 염-옥살산염

혈액 화학:

• 총 단백질 - 64.7g/l
• 알부민 - 62.1g/l
• 잔류 질소 - 20.4mmol/l
• 요소 - 3.6mmol/l
• 크레아티닌 - 0.14mmol/l
• 소변 수준 - 0.21mmol/l
• 피브리노겐 - 2.0g/l
• 포도당 - 4.2mmol/l
• 총 지질 - 5g/l
• 트리글리세리드 - 2.7mmol/l
• 총 콜레스테롤 - 20mmol/l
• 인지질 총량 -1.1mmol/l
• 총 빌리루빈 - 16.8-0-16.8
• 알칼리성 포스파타제 - 155 nmol/s*l
• ALT- 140nmol/s*l
• AST-65-mmol/l
• 아밀라아제 - 14.2g/l

EGDS

상부 위장관의 병리학은 확인되지 않았습니다.

흉부 엑스레이:

그림자는 특징 없이 균일합니다. 폐장은 투명합니다. 뿌리는 확장되지 않습니다. 다이어프램은 움직일 수 있습니다.

치료사와의 상담:

치료적 병리의 증거는 확인되지 않았습니다.

부비동리듬은 분당 70회입니다. 심장 전기축의 정상적인 위치. 중등도의 심근 허혈.

복부 기관의 초음파:

임상 진단 및 그 이론적 근거

주요 질병:

담석증. 간산통의 간헐적인 공격.

진단은 다음을 기준으로 이루어졌습니다.

1. 환자는 오른쪽 hypochondrium에서 허리까지 방사되는 강렬하고 장기간의 발작성 통증을 호소합니다. 식사 후 2시간 이내에 발생하며 자가 제한됩니다. 메스꺼움, 구강 건조. 이러한 불만은 복강의 병리학 적 과정을 나타냅니다. 그리고 심한 통증 증후군.

2. 기억소거 데이터: 다이어트 오류, 불규칙한 다이어트, 앉아서 생활하는 생활 방식, 앉아서 일하는 작업. 이러한 요인들은 담즙 정체에 기여하고 결석 형성을 촉진합니다.

3. 일반검사자료 : 환자의 나이, 과민성 체격, 과체중(체중 95kg, 키 164kg), 복부, 엉덩이, 엉덩이 지방 침착. 복부를 촉진하면 오른쪽 hypochondrium 부위에 통증이 나타납니다. 위장관 손상으로 인해 혀가 흰색 코팅으로 덮여 있습니다.

4. 실험실 데이터: 생화학적 혈액 검사 - 총 콜레스테롤 20mmol/l, 중성지방 2.7mmol/l, 인지질 1.1mmol/l. 초음파 - 담낭의 내강에는 직경 -1.6 및 1.0cm의 돌이 있습니다.

위의 데이터는 환자의 담낭 손상, 담석증 진단 및 간 산통의 가역적 발작을 나타냅니다.

감별 진단

간 산통의 공격 인 담석 질환에는 여러 가지 주요 임상 증상이 동반됩니다. 오른쪽 hypochondrium의 발작성 강렬한 통증,식이 요법 오류 후 허리로 방사, 진경제로 완화되거나 자체적으로 완화됩니다. 메스꺼움, 완화되지 않는 구토, 37도의 미열 또는 정상, 분당 100박의 중등도 빈맥, 혀가 촉촉하고 흰색 코팅으로 덮여 있음, 검사 시 약간의 복부 팽만감이 있음 눈에 띄게 복벽의 오른쪽 절반은 호흡 활동에서 뒤쳐져 있습니다. 복부 촉진시 오른쪽 hypochondrium, 특히 담낭 돌출 부위에 날카로운 통증이 있습니다. Ortner, Mussi, Lepene, Kera, Murphy의 양성 증상이 감지되고 복막 자극 증상이 없으며 혈액 내 백혈구 수가 정상입니다. 위의 임상 사진 데이터를 통해 다음과 같은 질병을 구분할 수 있습니다.

O. 위염 - 통증은 식사 후 몇 분 또는 (30-40분) 후에 나타나며 칼돌기 바로 아래에 국한됩니다.

췌장염은 거슬리는 듯한 극심한 통증으로, 대부분 상복부 부위의 왼쪽 절반에 국한됩니다.

위와 십이지장의 천공성 궤양 - 상복부 부위 또는 오른쪽 hypochondrium의 날카롭고 지속적인 "단검" 통증. 복막 자극의 증상은 양성입니다. 체온이 상승합니다.

신장 산통 - 갑자기 시작되고 갑자기 사라지는 급성 발작성 통증. 허리에 국한되어 오른쪽 신장이 영향을 받으면 오른쪽 hypochondrium으로 퍼질 수 있습니다. 통증은 사타구니 부위와 생식기까지 퍼집니다. Dysuric 현상이 나타납니다.

좌심실 후벽의 심근 경색 - 검상 돌기 부위의 강렬하고 발작적인 "단검"통증. 그것은 견갑골 아래의 오른쪽 hypochondrium, 목으로 방출 될 수 있습니다. 죽음에 대한 두려움, 심계항진, 호흡곤란. 니트로글리세린이나 진경제로 통증이 완화되지 않습니다.

O. 결석성 담낭염 - 오른쪽 hypochondrium의 강렬하고 장기간 (며칠) 발작성 통증이 발생하며 식사 후 2시간 후에 발생하며 허리까지 퍼집니다. 고열, 백혈구 증가증, ESR 증가.

우측 흉막염 - 가슴 하반부에 극심한 극심한 통증이 나타납니다. 특히 환자가 건강한 방향으로 몸을 구부릴 때 호흡이 강화됩니다. 청진상 흉막마찰음, 백혈구증가증.

O. 위염 - 내시경 검사에서 위장병이 발견되지 않았습니다. 치료사와의 상담 - 치료 병리가 확인되지 않았습니다.

췌장염 - Mayo-Robsan 징후는 음성입니다. 혈액 검사 - 염증 증상이 없으며 생화학적 변화가 없습니다. 초음파 검사 결과 아무런 변화가 없었습니다.

위와 십이지장 천공 궤양 - 초음파로 감지되지 않는 병리.

신장 산통 - 병리학이 없는 복부 기관의 초음파. 소변검사는 눈에 띄지 않습니다. 촉진시 요추 부위에는 통증이 없습니다.

심근경색 - ECG - 심혈관계의 병리가 발견되지 않았습니다. 치료사와의 상담 - 치료 병리가 발견되지 않았습니다.

O. 결석성 담낭염 - 일반 혈액 검사, 혈액 생화학 변화 없음. 복부 기관의 초음파 - 방광벽이 두꺼워지지 않고 에코 발생이 증가하지 않습니다.

오른쪽 흉막염 - 호흡계의 투시 검사 결과 폐에 병리가 없음이 밝혀졌습니다. 치료사와의 상담 - 치료 병리가 발견되지 않았습니다.

임상상과 이러한 유사한 질병의 임상 징후를 비교하여 환자는 담석증으로 진단되었습니다. 난치성 간 산통의 발작.

병인학 및 병인

담석증의 형태적 기질은 담낭과 담관의 돌입니다. 담석은 담즙의 일반적인 성분인 빌리루빈, 콜레스테롤, 칼슘으로 구성됩니다. 대부분의 경우, 위의 성분을 더 많거나 더 적은 비율로 함유한 혼합석이 발견됩니다. 구성 요소 중 하나가 크게 우세한 경우 콜레스테롤 (약 90 %), 색소 또는 석회석에 대해 말합니다. 크기는 1-2mm에서 3-5cm까지 다양합니다. 모양은 원형, 타원형, 다면체 등이 될 수 있습니다.

담석 형성의 주요 장소는 담낭이며 담관은 덜 자주 발생합니다. 형성에는 세 가지 주요 이유가 있습니다: 대사 장애, 담낭 상피의 염증 변화 및 담즙 정체. 대사 장애의 경우 담즙의 콜레스테롤, 인지질 (레시틴) 및 담즙산 농도 비율의 변화만큼 고 콜레스테롤 혈증의 정도가 가장 중요하지 않습니다. 담즙은 석회화됩니다. 즉, 콜레스테롤로 과포화되어 콜레스테롤 농도가 증가하고 인지질과 담즙산 농도가 감소하면서 교란된 담즙 콜로이드에서 결정 형태로 쉽게 빠져 나옵니다. 더 자주 담석증은 신진 대사, 당뇨병, 비만, 용혈성 빈혈과 같은 질병이있는 환자에서 발생합니다.

담낭벽의 손상도 담석증의 발생에서 그다지 중요하지 않습니다. 대다수의 환자에서 담즙이 감염됩니다. 감염은 담낭 벽의 손상과 상피 박리로 이어집니다. 이 경우 이전에 콜로이드 상태였던 담즙의 주요 부분이 다음과 같은 형태로 침전되는 기초 역할을하는 소위 1 차 침전 핵 (박테리아, 점액 덩어리, 상피 세포)이 나타납니다. 크리스탈. 또한 담낭벽의 손상은 일부 담즙 성분의 흡수를 방해하고 물리화학적 비율을 변경하여 결석 형성을 촉진합니다. 담낭에 생긴 결석은 담낭에서 담즙 유출을 방해하여 고통스러운 발작 (간산통 발작)을 유발합니다. 담즙의 장기간 정체는 암석 형성에서 특정 역할을 하며, 미래의 미적분 성분이 결정으로 침전되고 방광 내강에 장기간 존재하는 것을 촉진합니다. 또한 담즙울체로 인해 콜레스테롤, 빌리루빈, 칼슘의 농도도 증가하여 담즙의 결석성이 증가할 수 있습니다. 이는 지방이 많고 짠 음식 섭취, 앉아서 생활하는 생활 방식 및 유전적 소인에 의해 촉진됩니다.

치료 계획.

간산통의 급성 발작의 경우 복막염 증상이 없으면 담낭이나 담관의 통증 완화를 목표로 보수 치료가 수행됩니다. 이를 위해 진경제 (platifillin, no-shpu, baralgin, papaverine)가 근육 내 투여됩니다. 오른쪽 hypochondrium에 얼음주머니를 놓습니다. 해독 및 비경구 영양 공급을 위해 주입 요법은 총량 2.0~2.5리터 이상으로 처방됩니다. 하루에 솔루션. 자주 재발하는 중증 발작의 경우 완화 기간 동안 수술적 치료를 실시합니다. 내시경 유두절개술도 사용됩니다.

돌이 작고 소량인 경우 초음파로 돌을 분쇄합니다.

집중적인 치료에도 불구하고 환자의 상태가 2일 이내에 호전되지 않는 경우에는 괴저성, 천공성 담낭염 및 담도성 복막염 발생을 예방하기 위해 수술적 치료를 시행합니다. 이 경우 환자의 나이와 동반질환 유무를 고려해야 한다.

질병의 잠복 형태에서 치료의 기본은 다이어트 요법입니다 (다이어트 No. 5, 다이어트에서 향신료, 훈제 고기, 동물성 지방 제외, 하루 최대 5-6 회 분할 식사, 미네랄 워터). 통증이 있으면 담낭 부위에 냉찜질을 하고 진경제를 처방합니다.

UHF, 투열요법, 유도온열요법, 진흙 요법 및 미네랄 목욕과 같은 물리치료법이 사용됩니다.

악화 징후가 없는 경우 - 요양소 리조트 치료(Essentuki, Borjomi, Truskavets 등).

처방된 치료:

보수적인:

침대 휴식

통증 완화 -

파파베린 2.0 * 3 루블; 플라티필린 하이드로타르타르산염 1.0 * 3 r. 근육 내.

— 오른쪽 hypochondrium 부위에 얼음이 있습니다.

— 해독 요법 —

알칼리성 미네랄 워터, 링거액 400 정맥 점적 투여, 5% p - 포도당 400 ml, 비타민 - B1, B6 각 3.0

다이어리.

1. 16. 2000

환자의 전반적인 상태는 만족스럽습니다. 그는 새로운 불평을 하지 않습니다. 질병 발병에 비해 통증이 크게 감소한 것으로 나타났습니다.

온도 - 36.7°. 혈압 130/80mm. HG 맥박 - 분당 84회, 리드미컬하고 강렬합니다.

혀는 촉촉하고 흰색 코팅으로 덮여 있습니다. 복부는 부드럽고 약간 통증이 있습니다. 오른쪽 hypochondrium에 깊은 촉진이 있으면 가벼운 통증이 있습니다. 복막 자극의 증상은 음성입니다.

Ortner 기호 "+".

생리적 기능은 독립적입니다.

1. 17 . 2000

환자의 전반적인 상태는 만족스럽습니다. 오른쪽 hypochondrium의 통증에 대한 불만.

혀는 촉촉하고 뿌리 부분이 흰색 코팅으로 덮여 있습니다. 복부는 통증이 있는 오른쪽 hypochondrium을 제외하고는 부드럽고 촉진시 통증이 없습니다. 생리적 기능은 독립적입니다.

1. 18 . 2000

전반적인 상태는 만족스럽습니다. 그는 오른쪽 hypochondrium에 통증이 있다는 불만이 없습니다.

온도 - 36.6°. 혈압 130/80mm. HG 맥박 - 분당 82회, 만족스러운 충만감, 리드미컬함.

혀는 촉촉하고 뿌리 부분이 흰색 코팅으로 덮여 있습니다. 복부는 부드럽고 촉진시 통증이 없습니다. 생리적 기능은 독립적입니다.

서사시.

58세의 환자 X는 식사 2시간 후 오른쪽 hypochondrium에 강렬하고 지속적인 발작성 통증을 호소하여 2000년 10월 6일 외과과에 입원했습니다. 허리까지 방사됩니다. 담석증으로 진단되었습니다. 결석성 담낭염에 대하여.

병원에서 검사가 진행되었습니다.

임상 진단: 담석증, 난치성 간 산통의 발작.

통증 완화, 중독 제거, 혈압 정상화를 목표로 보수적 치료가 수행됩니다.

환자의 상태가 호전되었습니다. 응급수술에 대한 적응증은 없습니다. 계획된 수술인 담낭절개술이 지시됩니다.

서지:

큰 의학 백과사전.

교육 문헌.

상트페테르부르크 주립 소아의과 아카데미 병원 외과 Valentina Avtonomovna Eltsova, 67세. 뇌졸중이나 심장 마비는 없었습니다. 바이러스성 간염, 성병, 결핵을 거부합니다. 분당 호흡 횟수는 38회이고 리듬이 정확합니다. 호흡 유형 - 혼합. 휴식 시 호흡 곤란. 가슴은 촉진시 통증이 없습니다. 음성 떨림은 폐의 대칭 부분에서 동일하게 수행됩니다. 비교 타악기 데이터: 타악기 소리는 가슴의 대칭 부분에서 동일하게 상자형입니다. 폐의 지형 타악기 데이터: |선 |오른쪽 |왼쪽 | |흉골막 |다섯 번째 늑간 |------ | |중쇄골 |6번째 갈비뼈 |------ | |전액와 |7갈비 |7갈비 | |가운데 겨드랑이 |8번째 갈비뼈 |8번째 갈비뼈 | 9번째 갈비뼈 | |견갑골 |10갈비뼈 |10갈비뼈 | 척추주위돌기 Th11 | 폐의 아래쪽 가장자리 여행: 선 | C |A B A | C |B A | | |홍보 | |LE | | | |들이쉬기 |내쉬기 |들이쉬기 |내쉬기 | |전액와 |2cm |2cm |2cm |2cm | |중겨와 |3cm |3cm |3cm |3cm | |후부 겨드랑이 |2 cm |2 cm |2 cm |2 cm | 폐 청진: 거친 호흡, 폐 표면 전체에 걸친 건조음. 기관지음은 기관지의 모든 부분에 걸쳐 보존됩니다. 순환 기관: 심장 부위 위의 흉부는 변형되지 않습니다. 정점 비트가 감지되지 않습니다. 목과 상복부 혈관의 병리학적 맥동은 없습니다. 가슴과 복부에서는 정맥망이 발견되지 않았습니다. 맥박 - 분당 88회, 리드미컬하고 만족스러울 정도로 채워지며 긴장감 있고 양손에 동시에 발생합니다. 맥박 부족이 없습니다. 심장의 경계: 오른쪽 - 흉골의 오른쪽 가장자리를 따라, 왼쪽 - 쇄골 중앙선에서 바깥쪽으로 3cm, 상단 - 두 번째 갈비뼈를 따라. 음색은 리드미컬하고 조용합니다. 두 번째 음의 악센트가 폐동맥에서 들립니다. 정점에서는 수축기 잡음이 들리는데, 이는 어디에서도 들리지 않습니다. 말초 동맥의 맥동이 보존됩니다. 혈압: |팔 |수축기 |이완기 | |오른쪽 |140mmHg. 미술. |90mmHg 미술. | |왼쪽 |140mmHg. 미술. |90mmHg 미술. | 소화 기관: 구강 점막은 촉촉하고 옅은 분홍색이며 윤기가 납니다. 혀는 옅은 분홍색이고 촉촉하며 플라크도 없고 궤양이나 균열도 없습니다. 잇몸은 병리학적 변화 없이 옅은 분홍색을 띤다. Zev는 침착하며 감독 당시 소화 불량 장애가 없습니다. 복부는 대칭이고 모양이 둥글며 부어 오르고 호흡 활동에 참여하며 눈에 띄는 연동 운동이 없습니다. 표면적 징후 촉진: 오른쪽 hypochondrium에서 복부에 통증이 있습니다. 촉진 시 맹장, 횡행결장, 구불결장은 통증이 없는 탄력 있는 끈입니다. 복막 자극의 증상은 음성입니다. 예상 결과 - 중독 증후군의 징후가 나타날 수 있습니다. II. 복부 장기 초음파의 도구 방법 목적 - 담낭의 형태 변화 결정, 담관 내 결석의 존재 및 위치 결정, 간내 및 간외 담관의 내강 변화 결정, 간과 췌장. 예상 결과: 담석증 및 급성 결석성 담낭염의 특징적인 변화 확인. 심장이 완전히 닫힙니다. 위 – B2를 따라 2/3을 절제한 후의 상태. 위 그루터기의 내강에는 소량의 담즙이 있습니다. 위점막은 충혈되고 부종이 있다. 접힌 부분은 세로로 복잡하고 두꺼워집니다. 운동이상증의 발생은 담도 괄약근의 복잡한 신경 분포 장애에 기초합니다. 임상적으로 담도 운동이상증은 주기적으로 발생하는 담도 산통을 특징으로 하며 이는 심각할 수 있으며 담석증과 유사할 수 있습니다. 고통스러운 공격은 강한 감정 및 기타 신경정신적 문제와 관련하여 발생하는 경우가 많으며, 심한 육체적 노력의 영향을 받아 나타나는 경우도 있습니다. 담도 운동 이상증의 경우 통증 증후군과 부정적인 감정의 발생, 담도 산통 중 복벽의 긴장 부족, 십이지장 삽관의 부정적인 결과 및 주로 돌을 드러내지 않는 조영 담낭 조영술의 데이터, 더욱 또렷하게 눈에 띕니다. 임상 진단 예비 진단 및 추가 검사 데이터에 기초: 담낭의 윤곽이 흐려짐. 혈액 검사에서는 백혈구 증가증이 나타납니다. ECG: 좌심실과 심방의 비대, 심근 영양의 중등도 확산 장애. 감별 진단(위 참조) 최종 임상 진단: 주요: 담석증, 만성 담낭췌장염, 악화. 관련 질환: 관상동맥질환: 안정형 협심증 2~3등급, 순환부전 2a등급, 죽상경화성 심장경화증, 고혈압 2등급, 비만 2등급. 치료 담석증과 급성 담낭염이 있는 경우 보존적 치료를 하는 것이 좋습니다. 그러나 이 질병은 담관결석증과 결과적으로 폐쇄성 황달로 인해 복잡해질 수 있습니다. 이러한 합병증의 출현은 환자에게 외과 적 치료가 필수적으로 필요한 매우 무서운 징후입니다. 일반적으로 보존적 치료는 3일 동안 수행되며, 이 기간 동안 치료에 긍정적인 역동성이 있는지 또는 다가오는 합병증의 징후가 있는지 평가됩니다. 치료 효과가 관찰되지 않으면 외과 적 개입에 의지합니다. 침상 안정 표 N 5 통증 완화 Sol. Analgini 50% - 4 ml iv jet Sol. Dimedroli 1% - 1ml iv jet Sol. Papaverini 2% - 4 ml IM 비마약성 진통제가 효과적이지 않은 경우 아편제 사용이 필요합니다. Sol Promedoli 2% - 1ml IM 또한 Sol 사용이 가능합니다. Novocaini 0.25% - 200ml IV 드립, 혈압 조절. 진통 후: Sol. Analgini 50% - 2ml IM 1일 4회 Sol. Papaverini 2% - 2 ml IM 하루 4회 염증 과정 완화 Ampicillini 0.5 IM 하루 4회 해독 Sol. Natrii Chloridi 0.9% - 400ml IV 드립 + Sol. 유필리니 2.4% - 10ml 솔. 포도당 5% - 400ml IV 드립 + Sol. Ac. 아스코르비니치 5% - 5ml 솔. Glucosae 10% - 300 ml IV 천천히(3시간 이상) + Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml + Sol. 마그네시 설파티스 25% - 10ml + 솔 노보카이니 2% - 10ml CURATION DIARY 04/02/01. 9:00 환자는 적당한 약화, 현기증, 오른쪽 hypochondrium의 무거움, 만족감을 호소합니다. 체온 36.7oC. 환자의 의식은 분명합니다. 전체적인 상태는 만족에 가깝습니다. 포도당 5% - 300ml IV 드립 04.04.01. 8:50 환자는 휴식 시 호흡 곤란, 허약, 배변 부족을 호소하며 전반적인 건강 상태는 악화되지 않고 만족스럽습니다. 피부는 정상적인 색을 띠고 촉촉합니다. 호흡률은 37 in 1(리듬적이며 청진 중에 모든 부분에서 수행되고 딱딱하고 건조한 발진이 감지됩니다. 요골 동맥의 맥박은 동일하며 빈도는 86 in 1(, 리드미컬하고 만족스러운 충전입니다. 청진 시 심장음은 약해지고, 심잡음은 확인되지 않습니다. 혈압은 150/80mmHg이며, 연동 운동은 자유롭고 통증이 없습니다. 표 5는 부정적입니다 처방전 : Ampicillini 0.5 IM 하루 4 회 통증 : Sol. Analgini 50 % - 2 ml IM Sol. 1 % - 1 ml IM EPICRIS 67세의 환자 Eltsova Valentina Avtonomona는 오른쪽 hypochondrium의 둔한 통증과 반복적인 구토를 호소하여 2001년 3월 23일 제122의료과 외과에 입원하였다. 다이어트 오류로 병원 입원 하루 전. 입원 당시 검사 결과: 전신 상태는 중등도, 체온 37.4°C, 맥박 88/1", ​​리듬, 혈압 140/80 mmHg, 복부, 특히 복부에 통증이 있었습니다. Shchetkin-Blumberg 증상 음성 초음파: 급성 담낭췌장염. 진단: 주요: 담석증, 만성 담낭췌장염, 악화: 허혈성 심장 질환: 2~3등급 순환 부전, 죽상동맥경화증, 고혈압 2 등급, 비만 2. 보존적 치료(경련제, 항균제, 주입) 후에는 심각한 수반되는 병리로 인해 수술의 위험이 환자에 대한 중요성을 초과합니다. 환자의 상태는 만족스럽고 퇴원합니다. 질병에 관해서는 담석증이 있으면 재발이 가능합니다. 근로능력 측면에서는 상대적으로 근로능력이 유지될 수 있다. 참고문헌 1. 임상 수술 R.E. Condon, L. M. Nyhus 및 기타(영어로 번역됨) Moscow "Practice" 1998 2. Surgery B. E. 자렐, R.A. Carabasi (영어로 번역) Moscow “ Geotar medicine

로스토프 주립 의과 대학

외과질환부 제2과

머리 부서:

교수, 의학박사 체르카소프 M.F.

선생님:

박사. 카라게조프 A.D.

관리자:

LPF 4학년 학생

Kirillov A.N.

질병 이력

부그리멘코 니콜라이 니콜라예비치

주요 진단: 담석증. 만성 결석성 담낭염.

감독 시작 99년 10월 19일

종결 1.11.99

여권 세부정보.

1. 환자의 성명:
2. 나이:
3. 국적:
4. 위치:
5. 직업:

임상 진단.

기초적인:담석증. 만성 담낭염.

주요 합병증:담관염.

수반되는 질병:십이지장 궤양.

질병의 결과:상태 개선.

불만.

오른쪽 hypochondrium의 강렬한 파열 통증, 상복부 부위로 퍼지고 지방이 많은 음식 섭취 및 신체 활동 후에 나타나며 no-shpa 주사 후 왼쪽에 누워있는 자세에서 완화됩니다. 인위적으로 구토를 유도한 후에 사라지는 메스꺼움; 쓴맛, 구강 건조; 약점, 피로.

질병의 역사.

그는 신체 활동 후 처음으로 오른쪽 hypochondrium에 비슷한 통증이 나타나고 초음파 검사 후 결석성 담낭염 진단을받은 1993 년부터 자신이 아프다고 생각합니다. 그 후, 질병의 재발 과정은 1-2년마다 한 번씩 악화되는 것으로 관찰되었으며, 그 후 증상이 전혀 없는 기간이 이어졌습니다. 1999년에는 악화가 증가했습니다. 실제 악화는 1999년 10월 7일에 시작되었으며, 1999년 10월 10일부터 10월 13일까지 체온이 39C로 상승하면서 오른쪽 hypochondrium에 지속적인 강렬한 통증이 나타났습니다. 이로 인해 환자는 러시아 국립 의료원에 입원했습니다. 대학 진료소.

삶의 기억상실.

정시에 태어났습니다. 그는 어머니의 젖을 먹였습니다. 그는 나이에 맞춰 성장하고 발전했습니다. 그는 어린 시절의 질병을 기억하지 못합니다. 1966년 맹장수술.

성인기에는 ARVI가 1년에 1-2회 발생합니다. 1976년 천공으로 인한 십이지장 궤양으로 천공된 궤양을 봉합했습니다. 정신질환, 바이러스성 간염, 성병, 결핵을 부인합니다.

유전은 부담되지 않습니다.

근무 및 생활 조건은 정상입니다.

수혈은 없었습니다.

알레르기 반응이 없습니다.

나쁜 습관은 없습니다.

감염성 환자와의 접촉을 거부하고, 지난 40일 동안 전염병, 장 감염이 만연한 지역에 머뭅니다.

객관적인 연구 데이터.

환자의 상태는 만족스럽고 의식은 명료하며 자세는 활발합니다. 체격은 정상 체력이고 피하 지방이 적당히 발달되어 있으며 키 176cm, 체중 95kg입니다. 피부와 공막의 아빅테릭성이 관찰되고, 피부 팽창이 보존되며, 배꼽 위 복부의 흰색 선(12cm, 주변 조직과 융합되지 않음, 통증 없음, 이동성) 및 오른쪽 장골 부위(7)에 수술 후 흉터가 있습니다. cm, 주변 조직과 융합되지 않음, 통증 없음, 이동성). 붓기가 관찰되지 않습니다. 촉진될 수 있는 림프절은 확대되지 않고, 조밀한 탄력성을 가지며, 통증이 없고 이동성이 있으며 서로 또는 주변 조직과 융합되지 않으며 림프절 위의 피부는 변하지 않습니다. 뼈와 관절이 변형되지 않습니다. 근육은 잘 발달되어 있고, 음색은 정상입니다.

호흡기 체계.

호흡은 정상이며, 호흡곤란은 관찰되지 않으며, 호흡수는 분당 8회, 복식호흡형이다. 가슴은 정상체력을 갖고 양쪽 반쪽 모두 호흡에 동일하게 참여하며 탄력이 있고 촉진시 통증이 없습니다. 음성 떨림은 대칭 영역에서 동일하게 수행됩니다. 타악기의 맑은 폐음. 지형학적 타악기: 왼쪽과 오른쪽 정점의 높이는 쇄골 위 3cm, 왼쪽과 오른쪽의 Krenig 필드 너비는 5cm입니다.

폐의 아래쪽 경계

지형선왼쪽 폐오른쪽 폐주위-5번째 늑간중쇄골-6번째 갈비전액와7갈비뼈7갈비중겨와8갈비뼈8갈비뒤액와9갈비9갈비견갑골10갈비뼈10갈비뼈옆척추Th XI번째 XI

폐 아래쪽 가장자리의 활동적인 이동성

지형선왼쪽 폐오른쪽 폐중쇄골-4 cm중액와6 cm6 cm견갑골4 cm4 cm

청진을 통해 폐 표면 전체에 걸친 수포성 호흡이 드러납니다.

심혈관 시스템.

심장과 혈관 부위를 검사한 결과 병리학적 맥박은 발견되지 않았습니다. 5번째 늑간 공간의 정점 충격은 왼쪽 쇄골 선에서 안쪽으로 1cm, 정상 높이, 강도, 저항, 면적 1cm2입니다. 고양이가 가르랑거리는 흔적은 없습니다. 요골 동맥의 맥박은 동일하고 리드미컬하며 만족스러운 충만감과 장력을 유지하며 맥박 부족이 없으며 심박수 = PS = 72비트/분입니다. 심장의 상대적 둔함 경계 타악기 : 흉골의 오른쪽 가장자리에서 바깥쪽으로 1cm 떨어진 4 번째 늑간 공간의 오른쪽 경계, 왼쪽 쇄골 중앙 선에서 안쪽으로 1cm 떨어진 5 번째 늑간 공간의 왼쪽 경계, 위쪽 경계 세 번째 갈비뼈 수준에서. 심장 구성은 정상입니다. 심장의 직경은 12cm, 두 번째 늑간 공간의 혈관 다발 크기는 6cm입니다. 심장의 절대 둔감 경계 타악기 : 오른쪽 흉골 왼쪽 가장자리를 따라 4 번째 늑간 공간 5번째 늑간 공간에서 상대적으로 둔한 왼쪽 경계선에서 안쪽으로 1.5cm, 위쪽 - 4번째 갈비뼈 . 청진상 심장음은 명확하고 리드미컬하며 병리학적 음색이나 소음이 없습니다. 혈압 130/90mmHg. 미술. 스탠게 테스트 50초.

소화 기관.

간 타악기:

비장의 타악기:

위쪽 테두리 9번째 가장자리

아래 11번째 갈비뼈

전후 8cm

촉진시 복부는 부드럽고 상복부 부위와 오른쪽 hypochondrium에 통증이 관찰됩니다. 깊은 촉진 시: S자 결장은 부드럽고, 통증이 없으며, 조밀하고 탄력성이 있고, 울퉁불퉁하지 않으며, 직경 2.5cm, 이동성 4cm입니다. 결장의 하강 부분은 부드럽고 통증이 없으며 밀도가 높고 탄력이 있으며 울퉁불퉁하지 않으며 직경 2cm입니다. 맹장은 부드럽고 통증이 없으며 밀도가 높고 탄력이 있으며 울퉁불퉁하며 직경 2.5cm, 이동성 4cm입니다. 상행 결장은 부드럽고 통증이 없으며 밀도가 높고 탄력이 있으며 울퉁불퉁하지 않으며 직경은 2cm입니다. 회장의 말단 부분, 위의 더 큰 곡률 및 위의 유문 영역은 만져지지 않습니다. 횡행 결장은 부드럽고 통증이 없으며 밀도가 높고 탄력이 있으며 울퉁불퉁하지 않으며 직경은 2.5cm입니다. 늑골 아치의 아래쪽 가장자리 수준의 간의 아래쪽 가장자리는 부드럽고 둥글며 촉진시 통증이 있습니다. 비장, 췌장, 담낭은 만져지지 않습니다. 복막 증상은 없습니다. Murphy 증상은 양성이고 Ortner 증상, Kehr 증상, Mussi-Georgievsky 증상은 음성입니다.

청진에서는 연동음이 들립니다.

비뇨 생식기 기관.

요추 부위를 검사한 결과 발적이나 돌출은 발견되지 않았습니다. 타악기에서는 신장과 방광이 식별되지 않습니다. effleurage의 증상은 부정적입니다. 신장은 만져지지 않습니다. 배뇨는 자유롭고 통증이 없으며 이뇨가 적절합니다.

신경정신적 상태.

의식이 명확하고 환자가 쉽게 접촉하고 질문에 올바르게 대답하며 감정의 불안정성이 관찰되지 않습니다. 피부묘기증은 분홍색이고 제한적이며 빠르게 나타나고 빠르게 사라집니다. 빛에 대한 동공의 반사 D=S. 힘줄 반사는 활발하고 대칭적입니다. Romberg의 위치에서 안정적입니다.

지역현황.

구강의 점막은 정상적인 색을 띠고 결함이나 발진이 없으며 혀는 촉촉하고 뿌리 부분은 황색 코팅으로 덮여 있습니다. 복부는 올바른 모양을 갖추고 있으며 호흡 활동에 참여합니다. 타진시 고막염이 있고 경사부에 둔감이 없다.

간 타악기:

지형선상부 경계하부 경계 간 둔함의 크기 흉골주위 제5늑간 공간 갈비궁 아래 2cm 9cm 늑골궁 가장자리의 정쇄골 제6늑골 10cm 전액와 제7늑골 제10늑골 11cm Kurlov에 따른 간의 크기 10cm, 8cm, 10cm

비장의 타악기: 9번째 갈비뼈의 위쪽 경계

아래쪽 11번째 갈비뼈

비장 치수: 상하 6cm

전후 8cm

촉진시 복부는 부드럽고 상복부 부위와 오른쪽 hypochondrium에 통증이 관찰됩니다. 깊은 촉진 시: 구불결장은 부드럽고, 통증이 없으며, 조밀하게 탄력이 있습니다.

환자에 관한 일반 정보:

성명 콜로미에츠 갈리나 알렉산드로브나

나이: 66세.

집 주소: st. 아브토자보드스카야 25/66

구급차로 배달됩니다.

병원 의뢰 시 진단: 담석증, 만성 결석성 담낭염, 악화.

임상 진단:

a) 주요 : 담석증, 만성 결석성 담낭염, 악화.

b) 수반되는 경우: 동맥성 고혈압, 2단계, 비만, 2단계

c) 합병증: -

수술 : 담낭절제술, 복부배액술.

작업 날짜 및 시간: 2003년 4월 8일 9시부터. 30 분. 10시에 끝나요 30 분.

큐레이터 이름:

4학년 4 “B”그룹 의학부

감독 기간: ~

병력 제출일 : 2003년 4월 18일

교사의 성명 : Efimenkov Andrey Pavlovich

불만 사항

검사 당시 환자는 오른쪽 hypochondrium의 무거움, 약화, 피로 증가, 발한, 두통 및 현기증을 호소합니다.

입원 당시 환자는 오른쪽 hypochondrium에서 "스크래치"하는 급성 발작성 통증을 호소했으며, 일반적으로 음식, 특히 지방이 많은 음식을 섭취할 때 나타나거나 심해지고 상복부 및 상복부에 방사됩니다. 오른쪽 견갑골의 아래쪽 각도 부위, 가슴 앓이, 식욕 부진, 건조 함, 입안의 괴로움, 메스꺼움, 구토가 완화되지 않습니다.

그녀는 지난 4년 동안 자신이 아프다고 생각했는데, 많은 양의 지방이 많은 음식을 먹은 후 환자는 감싸는 성격의 오른쪽 hypochondrium에서 통증을 경험하기 시작했습니다. 이러한 통증과 관련하여 환자는 OAC, OAM 및 복부 장기 초음파를 처방한 지역 의사에게 의학적 도움을 구했습니다. 초음파 검사 결과 담낭강의 0.7x0.8cm 크기의 치석이 발견되었으며 담낭벽이 최대 0.5cm까지 두꺼워졌습니다. CBC에서 ESR은 18mm, 백혈구 증가증은 8.2x10^9입니다. 이를 바탕으로 담석증, 결석성 담낭염, 악화라는 진단이 내려졌습니다. 치료는 외래 환자를 대상으로 보수적으로 수행되었습니다. 환자는 그 당시 사용된 약물을 표시하는 데 어려움을 겪습니다. (항생제 복용에 주의하세요.) 튀김, 훈제, 지방, 매운 음식을 식단에서 제외하고 식단을 처방했습니다. 2002년 4월 환자는 현지 치료사로부터 정기 검사를 받았습니다. 그녀는 복부 장기의 초음파 검사를 받았는데, 그 결과 담낭강에 돌이 쌓인 것으로 나타났습니다. 고통, 1999년부터 2003년 4월까지 환자는 지방이 많고 신 음식을 먹은 후에 더 자주 발생하며 중요하지 않다고 지적했습니다. 통증은 오른쪽 hypochondrium에 국한되어 오른쪽 견갑골 각도 부위로 방사되었습니다. 환자에 따르면 현재의 악화는 밤색을 먹음으로써 유발되었다고 합니다(04.04.03). 복용 후 환자는 오른쪽 hypochondrium에 무거움을 느꼈고 중간 강도의 잔소리로 바뀌었고 2 시간 후에 통증이 심해졌으며 환자는 No-Spa 정제 2 개와 Pentalgin 정제 1 개를 복용했습니다. 통증은 사라지지 않았고 환자는 구급차를 불렀습니다. 그녀를 시립 제 1 병원 외과로 데려 간 도움.

1) 사회 및 가정: 환자는 스몰렌스크 시 주거 지역의 편안한 아파트에 거주합니다. 환자의 영양은 질적, 양적 측면 모두에서 완전합니다. 계절에 따라 환자에게 옷을 입히십시오. 환자는 재정적으로 부유합니다.

2) 전문직: 환자가 10개 수업과 SGIFC를 이수했습니다. 그녀는 30년 동안 학교에서 체육 교사로 일했습니다. 1992년부터 은퇴

3) 과거 병력 : 환자는 반복적인 급성 호흡기 바이러스 감염, 급성 호흡기 감염(1년에 2회)을 나타냈으며, 1946년에 장티푸스를 앓았고, 1978년에 앓았습니다. 맹장수술. 성병을 부인합니다. 봇킨병의 징후는 없습니다.

4) 역학적 병력 : 지난 6개월 동안 주사나 수혈을 한 적이 없습니다. 감염환자와의 접촉을 거부합니다. 나는 스몰렌스크 밖으로 여행하지 않았습니다.

5) 환자는 나쁜 습관을 부인하며 알코올 대체물로 인한 중독은 없었습니다.

6) 유전은 부담되지 않습니다.

7) 식품이나 약물에 대한 알레르기를 보고하지 않습니다.

8) 부인과 병력 월경은 13세에 시작되어 통증이 있고 불규칙하며 심하며, 2.5년 후에 월경은 중간 정도의 통증이 생기고 28일 간격으로 3~4일 동안 규칙적입니다. 1958년에는 한 번의 임신과 한 번의 출산이 있었습니다. 몸무게 3600g의 살아있는 만삭 여아가 태어났습니다. 1992년 이후 폐경

일반검사.(외시경).

의식이 명료하고 자세가 활발하며 자세가 정확하고 보행에 변화가 없으며 체질체형은 과민성이다.

중뇌 머리는 정상 크기이고 얼굴은 차분하며 안구, 결막, 공막, 동공, 눈꺼풀 및 안와 주위 조직에는 눈에 띄는 변화가 없습니다. 피부는 살색이고 깨끗하며 적당히 촉촉하고 탄력 있고 팽만감이 감소하며 피부 파생물은 눈에 띄는 변화가 없으며 눈에 보이는 점막은 분홍색입니다. 피하 지방 조직은 주로 전복벽 부위에 과도하게 발달되어 고르지 않게 분포되어 있습니다. 배꼽 수준의 전복벽 지방층의 두께는 약 50mm입니다. 눈에 띄는 붓기가 없습니다. 촉진으로 접근 가능한 말초 림프절은 결정되지 않았습니다.

근육은 적당히 발달되어 있으며 통증이 없습니다. 근력이 충분하고 근긴장이 유지됩니다. 골격계에는 눈에 띄는 변형이 없습니다. 정상적인 구성의 관절. 능동 및 수동 움직임이 완전히 이루어지며 주변의 연조직은 변경되지 않습니다.

인체 측정 연구:

신장: 165cm

본체 체중: 95kg (적정 체중: 70kg)

체온: 36.8C

심혈관 연구

시스템.

1) 점검. 심장 부위에는 눈에 띄는 흉부 변형이 없습니다. 정점 비트는 시각적으로 감지되지 않습니다. 목 혈관과 상복부 부위를 검사한 결과 심장 부위에서는 병리학적 맥동이 발견되지 않았습니다.

2) 팔파티오. 정점 자극은 쇄골 중앙선에서 안쪽으로 1cm 떨어진 5번째 늑간 공간에서 2cm^2의 면적으로 촉진됩니다. 가슴의 심장 충동, 수축기 및 확장기 떨림은 촉진으로 감지되지 않습니다. 맥박은 양쪽 요골 동맥에서 동일하며 동기식, 율동적이며 빈도는 78/분입니다. 정상적인 충전 및 장력, 균일하고 가속되지 않으며 혈관벽이 탄력적입니다.

3) 타악기. 심장이 상대적으로 둔해지는 한계:

오른쪽: 흉골 오른쪽 가장자리에서 바깥쪽으로 1cm 떨어진 네 번째 늑간 공간.

왼쪽: 린에서 내측으로 0.5 cm 떨어진 5번째 늑간 공간. 종격쇄골근.

상부: 3번째 갈비뼈의 하부 가장자리를 따라 위치합니다.

마음이 완전히 둔해지는 한계:

오른쪽: 흉골 왼쪽 가장자리를 따라 있는 4번째 늑간 공간.

왼쪽: 상대적으로 둔한 왼쪽 경계선에서 내측으로 1cm 떨어진 5번째 늑간 공간.

상부: 4번째 갈비뼈의 하부 가장자리를 따라 위치합니다.

혈관 다발의 너비는 5cm이며 심장의 윤곽은 정상입니다. 오른쪽 심장 직경(md) 4cm. 왼쪽 직경(ms) 10cm, 심장 직경(T) 14cm. md:ms=1:2.5