Podstawową dokumentację medyczną można klasyfikować w zależności od rodzaju organizacji medycznej, w której jest ona wykorzystywana:

· dokumentacja medyczna stosowana w szpitalach (dokumentacja medyczna pacjenta hospitalizowanego, historia porodu, historia rozwoju noworodka, książeczka przyjęć pacjentów i odmów hospitalizacji itp.);

· dokumentacja medyczna stosowana w przychodniach (przychodniach) (dokumentacja medyczna pacjenta ambulatoryjnego, dokumentacja medyczna dziecka itp.);

· dokumentacja medyczna stosowana w zakładach medycyny sądowej (opinia biegłego, zaświadczenie o badaniu medycyny sądowej itp.);

· dokumentacja medyczna stosowana w gabinetach stomatologicznych (dokumentacja medyczna pacjenta stomatologicznego itp.);

· dokumentację medyczną stosowaną w poradniach świadczących usługi metodami wspomaganego rozrodu (indywidualna karta dawcy nasienia, indywidualna karta dawcy oocytów, książeczka sztucznego zapłodnienia itp.).

Zestawienie niektórych form dokumentacji medycznej z podziałem na grupy w zależności od przeznaczenia funkcjonalnego i zastosowania według rodzaju placówki medycznej

1. Dokumentacja medyczna wykorzystywana w szpitalach

· Rejestr przyjęć pacjentów i odmów hospitalizacji (formularz księgowy 001/у)

Dziennik służy do rejestracji pacjentów przyjętych do szpitala. Wpisy w dzienniku pozwalają na opracowanie danych o przyjmowanych pacjentach, częstotliwości i przyczynach odmów hospitalizacji. Dziennik przechowywany jest na szpitalnym oddziale ratunkowym, jednym dla całego szpitala.

W dzienniku odnotowywany jest każdy pacjent zgłaszający się do szpitala, niezależnie od tego, czy został przyjęty do szpitala, czy też odmówiono mu hospitalizacji.

· Dokumentacja medyczna pacjenta hospitalizowanego (formularz rejestracyjny 003/у)

Dokumentacja medyczna pacjenta hospitalizowanego jest głównym dokumentem medycznym szpitala, sporządzanym dla każdego pacjenta przyjętego do szpitala. Prowadzone przez wszystkie szpitale, przychodnie, kliniki uniwersytetów i instytutów badawczych, a także sanatoria.

Karta zawiera wszystkie niezbędne informacje charakteryzujące stan pacjenta podczas całego pobytu w szpitalu, organizację jego leczenia, obiektywne dane badawcze oraz recepty. Dane pochodzące z dokumentacji medycznej pacjenta szpitala pozwalają monitorować prawidłowość organizacji procesu leczenia oraz służą do wydawania materiałów referencyjnych na żądanie instytucji resortowych (sąd, prokuratura, badania itp.).

· Arkusz temperatur (formularz rejestracyjny 004/у)

Karta temperatury jest dokumentem operacyjnym służącym do graficznego przedstawienia podstawowych danych charakteryzujących stan zdrowia pacjenta.

Lekarz prowadzący codziennie wpisuje do karty pacjenta informacje o stanie pacjentki (matki, kobiety po porodzie, noworodka) (historia porodu, historia rozwoju noworodka), a pielęgniarka oddziałowa przekazuje dane dotyczące temperatury, puls, oddychanie itp. do arkusza temperatur i rysuje krzywe tych wskaźników.

· Karta statystyczna osoby opuszczającej szpital (formularz rejestracyjny 066/у)

„Karta statystyczna osoby opuszczającej szpital całodobowy, oddział dzienny w placówce szpitalnej, oddział dzienny w przychodni, szpital w domu” (zwana dalej „Kartą Wyjazdu”) jest statystycznym dokumentem księgowym zawierający informację o pacjencie, który opuścił szpital (szpital dzienny). Należy wypełnić w przypadku wszystkich osób opuszczających szpital (szpital dzienny) dowolnego typu, w tym kobiet po porodzie. Wypełnia się go także w przypadku emerytowanych noworodków, które urodziły się chore lub zachorowały w szpitalu.

· Arkusz do ewidencji przemieszczania się pacjentów i łóżek szpitalnych (formularz rejestracyjny 007/у)

Formularz rejestracyjny N 007/u-02 jest podstawowym dokumentem księgowym, na podstawie którego prowadzona jest codzienna ewidencja przemieszczania się pacjentów i wykorzystania łóżek na oddziale lub w szpitalu. Ta forma rozliczeniowa pozwala monitorować zmiany w pojemności łóżek i przemieszczaniu się pacjentów. Ponadto daje możliwość regulowania przyjmowania pacjentów do szpitala, gdyż kolumny 20 i 21 formularza N 007/u wskazują dostępność wolnych łóżek.

Arkusz ewidencji przemieszczania się pacjentów i łóżek wypełniany jest na każdym oddziale przydzielonym na terenie szpitala, zgodnie z kosztorysem i zarządzeniami wyższego organu służby zdrowia.

· Dziennik rejestracji przetoczeń środków transfuzyjnych (formularz księgowy 009/у)

2. Dokumentacja medyczna w przychodniach (przychodniach)

· Dokumentacja ambulatoryjna (formularz rejestracyjny 025/у-87)

Ambulatoryjna dokumentacja medyczna (zwana dalej Kartą) jest głównym podstawowym dokumentem medycznym pacjenta leczonego ambulatoryjnie lub w domu i jest wypełniana u każdego pacjenta w momencie pierwszej wizyty w danej placówce medycznej.

Dla każdego pacjenta w przychodni, niezależnie od tego, czy leczy się u jednego, czy u kilku lekarzy, prowadzona jest jedna karta medyczna.

Karty przechowuje się we wszystkich placówkach świadczących opiekę ambulatoryjną, ogólną i specjalistyczną, miejską i wiejską, w tym w stacjach ratownictwa medycznego i położniczego (dalej – FAP), przychodniach lekarskich i ratunkowych, karty ewidencjonuje się rejonowo, Karty obywateli uprawnionych do otrzymują zestaw świadczeń socjalnych, oznaczone są literą „L”.

· Karta kontrolna obserwacji przychodni (formularz rejestracyjny 030/у)

„Kartę Kontroli Obserwacji Przychodni” (zwaną dalej Kartą) wypełniają wszystkie przychodnie, z wyjątkiem placówek specjalistycznych (przeciwgruźliczych, onkologicznych, psychoneurologicznych i narkomanii), dla których zostały zatwierdzone specjalne karty obserwacji przychodni. W placówkach dermatologiczno-wenerologicznych karty wypełniane są wyłącznie dla pacjentów z chorobami skóry i rzęsistkowicą, objętych obserwacją przychodni (formularze te nie są wypełniane w przypadku pacjentów z wenerycznymi i grzybiczymi chorobami skóry); w onkologii – dla pacjentów z chorobami przednowotworowymi.

Kartę wypełniają wszyscy pacjenci objęci obserwacją ambulatoryjną ze względu na choroby. Karta obywatela uprawnionego do korzystania z pakietu świadczeń społecznych oznaczona jest literą „L”. W prawym górnym rogu karty wskazane jest rozpoznanie choroby, data rozpoznania, kod według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (dalej – ICD) oraz sposób jej wykrycia: przy ubieganiu się o leczenie, podczas badanie profilaktyczne odnotowuje się choroby współistniejące. Tam też podany jest kod świadczenia.

· Voucher na wizytę u lekarza (formularz rejestracyjny 025-4/u-88)

„Kupon ambulatoryjny” (zwany dalej kuponem) wypełniany jest we wszystkich placówkach (oddziałach) leczniczych i profilaktycznych, które zapewniają leczenie ambulatoryjne przy każdorazowej wizycie pacjenta. Kupon przysługujący obywatelom uprawnionym do korzystania z pakietu świadczeń socjalnych jest oznaczony literą „L”. Na kuponie zapisywane są dane dotyczące pacjenta, pracy lekarza i personelu pielęgniarskiego, choroby, urazu, dokumentacji aptecznej, przypadków czasowej niezdolności do pracy oraz preferencyjnej recepty.

3. Dokumentacja medyczna stosowana w szpitalach i przychodniach (przychodniach)

· Skierowanie do urzędów konsultacyjnych i pomocniczych (formularz rejestracyjny 028/у)

„Skierowanie na hospitalizację, leczenie rehabilitacyjne, badania, konsultację” (zwane dalej Skierowaniem) wystawia placówka medyczna monitorująca lub przyjmująca pacjentów.

W lewym górnym rogu wskazana jest pełna nazwa placówki medycznej, jej adres lub pieczątka placówki wskazująca kod placówki zgodnie z OGRN.

· Wyciąg z dokumentacji medycznej pacjenta ambulatoryjnego lub szpitalnego (formularz rejestracyjny 027/у)

· Zgłoszenie awaryjne w przypadku choroby zakaźnej, zatrucia pokarmowego, ostrego zatrucia zawodowego, nietypowej reakcji na szczepienie (formularz rejestracyjny 058/у)

· Dziennik chorób zakaźnych (formularz księgowy 060/у)

· Zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy na skutek choroby spowodowanej zatruciem lub działaniami związanymi z zatruciem alkoholem, a także zatruciem alkoholem (formularz rejestracyjny 094/у)

· Zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy uczniów, uczniów szkół zawodowych ze względu na choroby, kwarantannę dziecka uczęszczającego do szkoły, placówki przedszkolnej (formularz zgłoszenia 095/u)

· Skierowanie na badanie krwi metodą ELISA w kierunku AIDS (formularz rejestracyjny 264/у-88)

· Skierowanie na badanie krwi w kierunku AIDS w reakcji immunoblot (formularz rejestracyjny 265/у-88)

Istnieją inne dokumenty księgowe stosowane na stacjach pogotowia ratunkowego, ambulansach lotniczych, instytucjach medycyny sądowej i laboratoriach zlokalizowanych na terenie zakładów opieki zdrowotnej.

Dokumentacja medyczna jest wykorzystywana głównie w systemie opieki zdrowotnej, ale wiele dokumentów jest przeznaczonych do użytku poza nim. Należą do nich np. „Karta zgonu ratownika medycznego” (druk nr 106-1/u), „Lekarski akt urodzenia” (druk nr 103/u), „Zaświadczenie o niezdolności do pracy”, które stanowią podstawę za rejestrację urodzeń i zgonów w urzędzie stanu cywilnego, a także rozliczenie wszystkich przypadków choroby połączonej z czasową niepełnosprawnością.

Podstawowa dokumentacja księgowa służy do przygotowywania raportów, które mają oficjalne formularze i numery seryjne. Formularze raportów na zlecenie Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 413 z 30 grudnia 2002 r. „Po zatwierdzeniu księgowej i sprawozdawczej dokumentacji medycznej.” W pracy z dokumentacją medyczną ważną rolę odgrywają ratownicy medyczni, wśród których szczególne miejsce zajmują statystycy medyczni będący personelem wszystkich placówek medycznych.

Podstawowa dokumentacja medyczna w przychodni (przychodni).

NIEZALEŻNA PRACA STUDENTÓW:

Zwiedzanie wprowadzające kliniki dziecięcej: główne struktury i usługi. Zapoznanie z pracą rejestru poradni dziecięcej. Zasady rejestracji rozmów domowych. Harmonogram pracy lokalnych pediatrów, specjalistów, gabinetów pomocniczych i służb.

Praca w gabinecie miejscowego pediatry: przygotowanie (czytanie) raportu rocznego miejscowego lekarza. Obowiązki personelu medycznego poradni dziecięcej.

Znajomość dokumentacji medycznej. Zasady sporządzania dokumentacji medycznej podczas wstępnego leczenia chorego dziecka.

Praca w biurze kierownika oddziału: zapoznanie się z głównymi wskaźnikami wydajności kliniki dziecięcej.

Przydział do samodzielnej pracy:

sporządzenie rocznego raportu lokalnego pediatry (w zakładzie miejscowego lekarza) według proponowanego schematu - patrz „Rozwój umiejętności praktycznych”;

rejestracja edukacyjnej dokumentacji medycznej (co najmniej 3 rodzaje) - patrz „Rozwój umiejętności praktycznych”;

wpis do Dziennika harmonogramu pracy miejscowych pediatrów, specjalistów, gabinetów pomocniczych i służb tej kliniki.

WYKAZ REFERENCJI DO SAMODZIELNEGO PRZYGOTOWANIA:

Podstawowa literatura:

Pediatria poliklinikowa: podręcznik / wyd. A.S. Kałmykowa – wydanie drugie, poprawione. i dodatkowe – M.: GEOTAR-Media. 2011.- 706 s.

Pediatria poliklinikowa: podręcznik dla uniwersytetów / wyd. JAK. Kałmykowa. - wyd. 2, - M.: GEOTAR-Media. 2009. - 720 s. [Zasoby elektroniczne] – Dostęp z Internetu. - //

Przewodnik po pediatrii ambulatoryjnej / wyd. AA Baranowa. – M.: GEOTAR-Media. 2006.- 592 s. Przewodnik po pediatrii ambulatoryjnej / wyd. A.A. Baranova. - wyd. 2, wyd. i dodatkowe - M.: GEOTAR-Media. 2009. - 592 s. [Zasoby elektroniczne] – Dostęp z Internetu. - //

http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Dalsza lektura:

Vinogradov A.F., Akopov E.S., Alekseeva Yu.A., Borisova M.A. POLIKLINIKA DZIECIĘCA. – M.: GOU VUNMC Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, 2004.

Poradnik lokalnego pediatry / wyd. T.G. Awdejewa. – M.: GEOTAR-Media.

2008.- 352 s.

[Zasoby elektroniczne] Vinogradov A.F. i inne: podręcznik / Stan Twerski. Miód. akademicki; Umiejętności praktyczne dla studenta studiującego na specjalności „pediatria”, [Twer]:; 2005 1 hurtownia elektryczna

(CD–ROM).

Oprogramowanie i zasoby internetowe: 1. Zasób elektroniczny: tryb dostępu: //. www- Consilium. medyk.

kom

katalog zasobów medycznych INTERNET

2. „Linia medyczna”

4.Katalog Corbis, : 5.Profesjonalnie zorientowana strona internetowa:// 1. Zasób elektroniczny: tryb dostępu: //. http

Medpsy.ru 6.Doradca studencki: www.studmedlib.ru

(nazwa – polpedtgma; hasło – polped2012; kod – X042-4NMVQWYC)

Znajomość przez ucznia głównych postanowień tematu lekcji:

Przykłady testów bazowych:

1. Wiodącym ogniwem w ochronie zdrowia dzieci jest:

A. Oddział ambulatoryjny;

B. Łącze stacjonarne;

*W. Przychodnia ambulatoryjna.

2. Każda stacja medyczna wyposażona jest w:

*A. 1 stanowisko dla lekarza miejscowego i 1 stanowisko dla pielęgniarki wizytującej;

B. 1 stanowisko dla lekarza miejscowego i 2 stanowiska dla pielęgniarki wizytującej;

V. 1 stawka dla lekarza miejscowego i 1,5 raza dla pielęgniarki wizytującej;

d. 2 stanowiska dla lekarza miejscowego i 1 stanowisko dla pielęgniarki wizytującej.

3. Łączna liczba dzieci w placówce medycznej nie powinna przekraczać:

A. 500 dzieci;

B. 600 dzieci;

V. 700 dzieci;

*G. 800 dzieci;

d. 1000 dzieci.

Przykłady testów i typowych zadań na poziomie końcowym:

1. Vasya P., 3 lata, jest zapisana do przedszkola. Wymień, jakie dokumenty wypełnia miejscowy lekarz?

*a) historia rozwoju dziecka – epikryzys, wyciąg z historii rozwoju dziecka.

b) historię rozwoju dziecka, indywidualna karta dziecka 026/у.

2. Kto wyraża zgodę na uczęszczanie dziecka do wychowania przedszkolnego?

*b) komisja składająca się z kierowników oddziałów przedszkolnego i szkolnego terapeutycznego przychodni;

c) miejscowy pediatra.

3. Który dokument będzie odzwierciedlał wyniki egzaminu dziecka przed przystąpieniem do szkoły?

a) w historii rozwoju dziecka, w wyciągu z historii rozwoju dziecka.

b) w historii rozwoju dziecka, w formularzu rejestracyjnym 066/у;

*c) w indywidualnej karcie dziecka (uczęszczania do przedszkola, szkoły itp.) 026/у -2000.

4. Jakie dokumenty sporządza lekarz miejscowy przy orzekaniu o czasowej niezdolności do opieki nad chorym dzieckiem?

a) historię rozwoju dziecka, f. 112/u; zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy; zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy, zaświadczenie o uczęszczaniu do przedszkola lub szkoły, książeczka zaświadczeń o czasowej niezdolności do pracy f.295.

*c) historia rozwoju dziecka, f. 112/u; zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy; zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy, zaświadczenie zezwalające na uczęszczanie do przedszkola lub szkoły.

5. Jakie dokumenty sporządza miejscowy lekarz podczas wstępnego leczenia dziecka z ostrą chorobą?

a) historię rozwoju dziecka, f. 112/u; kupon statystyczny, f.025-2/u.

*b) historię rozwoju dziecka, f. 112/u; kupon statystyczny, f.025-2/u; książka do nagrywania rozmów domowych lekarza, f.031/u.

c) historię rozwoju dziecka, f. 112/u; kupon statystyczny, f.025-2/u; karta wizyty lekarskiej f.025-4/u.

Ćwiczenie umiejętności praktycznych:

1.Wybór i wykonanie przez studenta proponowanej w trakcie zajęć dokumentacji medycznej (dokumentacja dydaktyczna) – co najmniej trzech rodzajów;

2. Sporządzenie rocznego raportu miejscowego pediatry (w przychodni miejscowego lekarza) według proponowanego schematu:

Dziś stanowi integralny element działalności pracownika służby zdrowia. Wiele instytucji utworzyło specjalne archiwa dla różnego rodzaju dokumentów. Następnie rozważymy procedurę prowadzenia dokumentacji medycznej.

Informacje ogólne

Dokumentację medyczną należy rozumieć jako system standardowych formularzy. Przeznaczone są do rejestrowania wyników działań diagnostycznych, leczniczych, sanitarno-higienicznych, profilaktycznych i innych. wykorzystywane również do analizowania i podsumowywania informacji.

Formularz

Przyjęte na szczeblu federalnym rozporządzenie „O prowadzeniu dokumentacji medycznej” przewiduje szczególne standardy formularzy stosowanych w zakładach opieki zdrowotnej. Większość danych jest zapisana w różnych dokumentach. Może to być na przykład historia choroby, wynik badań, recepta, skierowanie na diagnostykę lub terapię i tak dalej. Prowadzenie dokumentacji medycznej i raportowanie polega na wypełnianiu określonych działów, sporządzaniu tabel, wykresów itp. Specjaliści muszą być w stanie wypełnić dostarczone standardowe formularze.

Podstawowe dane

Prowadzenie dokumentacji medycznej i dokumentacji sprawozdawczej prowadzone jest w celu gromadzenia i późniejszego podsumowania takich informacji jak:

Ujednolicenie informacji

We wszystkich placówkach tego samego typu prowadzona jest podstawowa dokumentacja medyczna, ustalana na podstawie wykazu wskazującego rodzaj dokumentu (formularz, dziennik itp.), format i warunki jego przechowywania. Wzory formularzy rejestracyjnych oraz zasady ich wypełniania znajdują się w albumie zatwierdzonym przez Ministra Zdrowia. Istnieją pewne zasady prowadzenia podstawowej dokumentacji medycznej. Zapewniają ujednolicenie dokumentów. Istniejące formy prowadzenia dokumentacji medycznej mogą znacząco ułatwić przetwarzanie informacji. Standardowe formularze zatwierdzone przez Ministerstwo Zdrowia są przystosowane do analizy zmechanizowanej przy użyciu komputera.

Prowadzenie dokumentacji medycznej i dokumentów sprawozdawczych: główne zadania

Formularze wypełnione zgodnie ze standardami odzwierciedlają wielkość i charakter działalności instytucji. Prowadzenie dokumentacji medycznej np. w przychodni jest niezbędne do dalszego planowania działań mających na celu poprawę stanu zdrowia i udzielenie pomocy obywatelom. Ponadto zapewnia przepływ informacji statystycznych do organów odpowiedzialnych za ochronę zdrowia na różnych poziomach. Przestrzegając zasad prowadzenia podstawowej dokumentacji medycznej, specjaliści przyczyniają się do kształtowania odpowiedniej działalności instytucji jako całości.

Podstawowe standardy napełniania

Do najważniejszych wymagań dotyczących prowadzenia dokumentacji należą:

• Terminowość i kompletność dokumentacji.
• Znajomość zdrowia.
• Wiarygodność.

Dokumentacja medyczna to dokumenty, które służą wyłącznie celom urzędowym. W związku z tym powinien być dostępny dla osób, które korzystają z niego na poziomie zawodowym.

Karta pacjenta

Jest uważany za główny dokument medyczny. Dla każdego odwiedzającego tworzona jest karta. Charakter patologii, częstotliwość i czas trwania wizyt, diagnoza i zalecona terapia nie mają wpływu na wymogi prowadzenia dokumentacji medycznej. Z reguły kartę wypełnia się przy każdej wizycie u lekarza. Specjalista wprowadza informacje o dolegliwościach pacjenta, diagnozie, przepisanych lekach, postępie terapii i jej skuteczności.

Specyfika karty

Standardy wypełniania tego dokumentu, a także innych dokumentów placówki medycznej, określa specjalne rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2004 roku. W szczególności specjaliści mają obowiązek wprowadzania do karty danych zarówno o charakterze tymczasowym, jak i stałym. Te ostatnie obejmują kilka punktów, które należy wypełnić. Przede wszystkim są to dane osobowe pacjenta. Konieczne jest również sporządzenie tabeli zaktualizowanych diagnoz. Znajduje się na okładce karty. Informacja stała obejmuje również informacje o niepełnosprawności i innych poważnych patologiach. I wreszcie, wymaganymi elementami uzupełniającymi są wyniki rutynowych inspekcji. Dla każdego pacjenta w szpitalu i na oddziale tworzona jest osobna karta. Podczas ewakuacji wypełniana jest specjalna próbka.

Podsumowanie wypisu

Prowadzenie dokumentacji medycznej w przychodni to nie tylko zbieranie informacji bezpośrednio od placówki, do której zgłasza się pacjent. Karta zawiera także dane dotyczące leczenia, które odbyło się poza nią. Służy do tego. Jeśli dana osoba była przez jakiś czas leczona w szpitalu, wówczas jej karta oczywiście znajdowała się w tym okresie w instytucji, w której jest zarejestrowana. Ponieważ zasady prowadzenia dokumentacji medycznej nakładają na nią obowiązek umieszczania w niej wszelkich informacji dotyczących stanu zdrowia obywatela, sporządza się wyciąg z jego historii choroby. Podsumowanie wypisu jest wklejane na kartę.

Prowadzenie dokumentacji medycznej w szpitalu

Oprócz innych dokumentów ustanowionych przez Ministerstwo Zdrowia, w tej instytucji wypełniany jest specjalny formularz. To jest formularz 027/у. Zastępuje podsumowanie absolutorium. Wypełniony formularz 027/у wydaje się bezpośrednio w szpitalu. Certyfikat ten stosowany jest również w przypadkach, gdy zachodzi konieczność uzupełnienia informacji znajdujących się na jednej karcie informacjami z drugiej. Do takich sytuacji dochodzi zwłaszcza wtedy, gdy pacjent odwiedza kilka placówek jednocześnie. Ponieważ zasady prowadzenia dokumentacji medycznej obligują do tworzenia zawsze karty dla pacjenta, której nie można zabrać poza szpital czy przychodnię, w tym przypadku powstaje ich kilka.

Funkcje napełniania

W rzeczywistości podsumowanie wypisu, podobnie jak formularz 027/y, to krótka historia choroby. Wydawany jest po wypisaniu z instytucji. Właściwie dlatego dokument ten nazywany jest wyciągiem. Odzwierciedla wyniki leczenia. Należy w tym miejscu powiedzieć, że dokument ten w zasadzie stanowi rodzaj epikryzysu w szerokim tego słowa znaczeniu. Ten ostatni stanowi wniosek, pewną ocenę dotyczącą przyczyn patologii, procesu i charakteru terapii, zmian w stanie pacjenta, wyników leczenia i tak dalej.

Zapytania

Dokumenty te mają swoją specyfikę. Różnią się od innych publikacji skupieniem i bezpośrednią komunikacją z pacjentami. To ostatnie wynika z faktu, że sporządzane są w celu przekazania ich pacjentowi do przedstawienia w miejscu złożenia wniosku. W najbardziej szczegółowej formie zestawiane są certyfikaty opisowe. Jednak w praktyce nie jest ich wiele. Certyfikaty są zwykle skracane. Jako jeden z uderzających przykładów można przytoczyć wspomniany powyżej epikryzys. Lub świadectwa do przedszkola lub szkoły.

Typowe błędy napełniania

Do najczęstszych naruszeń zasad prowadzenia dokumentacji w instytucji należą:

Należy zaznaczyć, że wiele dokumentów opisowych, w szczególności wypis ze szpitala czy sam wywiad medyczny, wymaga od specjalisty dużego wysiłku. Nie da się jednak obejść bez procedury ich wypełniania.

Podsumowując

Ustawodawstwo regulujące sektor opieki zdrowotnej jest stale udoskonalane. Uwzględniane są międzynarodowe standardy, przyjmowane są nowe normy dotyczące kompletowania i prowadzenia dokumentów księgowych i sprawozdawczych w instytucjach. Na szczeblu rządowym rozwiązywane jest zadanie zapewnienia pracownikom najskuteczniejszych narzędzi gromadzenia i podsumowywania danych. Jednocześnie państwo stawia sobie za cel ułatwienie pracy lekarza i stworzenie warunków, w których wykonywanie odpowiednich dokumentów nie będzie kolidować z jego główną działalnością, ale się do niej przyczyni. Właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej ma dziś ogromne znaczenie krajowe i społeczne.

Federalna Agencja Edukacji

Państwowa instytucja edukacyjna

Wykształcenie wyższe zawodowe

Państwowy Uniwersytet Usług i Ekonomii w Petersburgu

Instytut Gospodarki i Zarządzania Regionalnego

Test

Kurs: „Statystyka systemu opieki zdrowotnej i ubezpieczeń zdrowotnych”

na temat: „Podstawowa dokumentacja statystyczna medyczna”

Ukończone przez studenta III roku

Studia niestacjonarne

Specjalność 080502.65 zdrowie (u)

„Ekonomia i zarządzanie dalej

przedsiębiorczość w terenie

opieka zdrowotna”

grupa nr 0608 zdrowie (u)

Matyushova Julia Siergiejewna

Kod nr Z.U.8.63.021

Sprawdzony:

Sankt Petersburg

Wprowadzenie……………………………………………………………………………..….4

1.1. Podstawowa dokumentacja medyczna stosowana w szpitalach…..…….5

1.2. Podstawowa dokumentacja medyczna w przychodniach (przychodniach)………11

1.3. Dokumentacja medyczna, pierwotna stosowana w szpitalach i przychodniach (przychodniach)………………………………………………………………………………………………. ..29

1.4. Podstawowa dokumentacja medyczna pozostałych typów placówek medycznych………………………………………………………………………………….35

Referencje…………………………………………………………………………….38

WSTĘP

Dokumentacja medyczna to system dokumentów w ustalonej formie, przeznaczony do rejestrowania danych ze środków medycznych, diagnostycznych, profilaktycznych, sanitarno-higienicznych i innych, a także do ich uogólniania i analizy.
Wszystkie placówki medyczne tego samego typu zapewniają jednolitą opiekę podstawową. dokumentacja ustalona na podstawie wykazu, który wskazuje rodzaj dokumentu (formularz, dziennik itp.), format i warunki jego przechowywania. Wzory formularzy rejestracyjnych i zasady ich wypełniania znajdują się w albumie zatwierdzonym przez Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej.
Ujednolicenie dokumentów znacznie ułatwia opracowywanie materiałów i stwarza warunki do zmechanizowanego przetwarzania danych z wykorzystaniem elektronicznej techniki komputerowej.
Dokumentacja medyczna odzwierciedla wielkość i charakter pracy zakładów opieki zdrowotnej i jest niezbędna do planowania działań mających na celu poprawę stanu zdrowia i świadczenia opieki medycznej ludności, oceny jakości i efektywności działania zakładów opieki zdrowotnej oraz zapewniania świadczeń medycznych i statystycznych. informacji organom odpowiedzialnym za opiekę zdrowotną na różnych poziomach.
Ze względu na przeznaczenie dokumenty księgowe dzieli się na kilka grup. Dokumenty pierwszej grupy mają na celu rejestrację wyników monitorowania stanu pacjenta w okresie leczenia oraz wizyt diagnostyczno-leczniczych. Do dokumentów tych w placówkach stacjonarnych zalicza się „Dokumentację medyczną pacjentki hospitalizowanej” (druk nr 003/u) oraz jej najważniejsze zmiany: „Dokumentację medyczną przerwania ciąży” (druk nr 003-1u), „Historię porodu” (druk nr 096/r); historia rozwoju noworodka (druk nr 097/у). Analogiem tych dokumentów w przychodniach jest „Karta medyczna pacjenta ambulatoryjnego” (druk nr 25/u-87) oraz „Historia rozwoju dziecka” (Historia rozwoju dziecka) (druk nr 112/u): w placówkach przedszkolnych i szkolnych – „Karta lekarska dziecka” (druk nr 026/у); w poradniach przedporodowych – „Indywidualna karta dla kobiet w ciąży i po porodzie” (druk 111/у). Istnieją także karty przystosowane do działalności wyspecjalizowanych placówek (przychodni), np. „Karta lekarska chorego na gruźlicę” (druk nr 081/u).
Druga grupa dokumentów księgowych ma na celu zapewnienie ciągłości i powiązania pomiędzy poszczególnymi etapami (ogniwami) opieki medycznej. Dokumenty te zawierają podstawowe informacje o chorych i służą jako sygnał operacyjny do podjęcia niezbędnych działań sanitarnych, profilaktycznych i terapeutycznych. Należą do nich „Wyciąg z dokumentacji medycznej pacjenta ambulatoryjnego, hospitalizowanego” (druk nr 027/u); „Zgłoszenie awaryjne o chorobie zakaźnej, zatruciu pokarmowym, ostrym zatruciu zawodowym, nietypowej reakcji na szczepienie” (druk nr 058/u); „Zgłoszenie pacjenta, u którego po raz pierwszy w życiu rozpoznano czynną gruźlicę, chorobę weneryczną, rzęsistkowicę, mikrosporię, favus, świerzb, jaglicę, chorobę psychiczną” (druk nr 089/u); „Zgłoszenie pacjenta, u którego po raz pierwszy w życiu rozpoznano nowotwór złośliwy lub inny nowotwór złośliwy” (druk nr 090/u) itp.
Trzecia grupa dokumentów odzwierciedla przede wszystkim zakres pracy wykonywanej przez personel medyczny. Należą do nich w szczególności „Dziennik pracy lekarza w przychodni (przychodni), przychodni, poradni” (druk nr 039/u), w którym codziennie uwzględnia się przepracowany czas, liczbę przyjętych pacjentów oraz osoby badane w celach profilaktycznych; „Notatnik do ewidencji pracy w domu dla pielęgniarki (położnej) miejscowej (opiekunowskiej)” (druk nr 116/u); „Dziennik Procedur” (druk nr 029/u) itp.
Dokumentacja wykorzystywana jest także na stacjach pogotowia ratunkowego, w zakładach medycyny sądowej, laboratoriach wchodzących w skład placówek medycznych oraz w zakładach sanitarnych.

Przeważnie miód. dokumentacja wykorzystywana jest w systemie ochrony zdrowia, ale szereg dokumentów wykorzystywanych jest także przez organy i instytucje innych resortów. podstawą do rejestracji urodzeń i zgonów, chorób są np. „Lekarski akt zgonu” – formularz nr 106/u (patrz Akt zgonu), „Lekarski akt urodzenia” (druk nr 103/u), Zaświadczenie o niezdolności do pracy z chwilową utratą zdolności do pracy, wypłaty różnych świadczeń, pobierania świadczeń itp.
Podstawowy med. dokumentacja służy do sporządzania raportowania medycznego - systemu dokumentów w określonej formie, składanych przez różne instytucje medyczne i władze sanitarne wyższym władzom. Podstawą raportowania medycznego są roczne raporty instytucji i władz odpowiedzialnych za ochronę zdrowia. Istnieje również szereg raportów o częstszej częstotliwości: o przemieszczaniu się chorób zakaźnych, o chorobach gruźlicy, nowotworach itp. Głównym dokumentem raportowania medycznego jest ujednolicony „Raport instytucji medycznej” (formularz nr 1 - coroczny). Zakłady opieki zdrowotnej składają dokumenty do krajowej sprawozdawczości statystycznej w ustalonych terminach. Zabrania się wysyłania raportów na bliżej nieokreślone adresy, na formularzach niezatwierdzonych przez Państwowy Komitet Statystyki ZSRR, a także wprowadzania podstawowej dokumentacji księgowej do instytucji niezatwierdzonych przez Ministerstwo Zdrowia ZSRR. Osobista odpowiedzialność za przestrzeganie dyscypliny sprawozdawczej spoczywa na kierownikach instytucji. Zapewniono system środków administracyjnych mających na celu zwalczanie celowych zniekształceń w sprawozdawczości i prezentacji niewystarczająco zweryfikowanych danych.
Podstawowe wymagania dotyczące napełniania miodu. dokumentacja: rzetelność, wiedza medyczna, kompletność i aktualność dokumentacji. Miód. Dokumentacja ze swej natury odnosi się do dokumentów służących wyłącznie celom urzędowym i powinna być dostępna wyłącznie osobom z nią związanym zawodowo.

1.1. Podstawowa dokumentacja medyczna stosowana w szpitalach

Rejestr przyjęć pacjentów i odmów hospitalizacji (formularz N 001/у)

Dziennik służy do rejestracji pacjentów przyjętych do szpitala. Wpisy w dzienniku pozwalają na opracowanie danych o przyjmowanych pacjentach, częstotliwości i przyczynach odmów hospitalizacji. Dziennik przechowywany jest na szpitalnym oddziale ratunkowym, jednym dla całego szpitala.
Oddziały zakaźne szpitala mają obowiązek prowadzenia niezależnych dzienników przyjęć pacjentów i odmów hospitalizacji w przypadku bezpośredniego przyjmowania pacjentów zakaźnych na odpowiednie oddziały. Na oddziałach położniczych i szpitalach położniczych prowadzony jest dziennik w formie N 001/у, wyłącznie dla przyjętych tam pacjentek ginekologicznych oraz kobiet hospitalizowanych z powodu przerwania ciąży. Przychodzące kobiety w ciąży, kobiety w trakcie porodu i połogu rejestrowane są w rejestrze za pomocą f. N 002/у.
W dzienniku odnotowywany jest każdy pacjent zgłaszający się do szpitala, niezależnie od tego, czy został przyjęty do szpitala, czy też odmówiono mu hospitalizacji.
Za odmowę hospitalizacji uważa się każdy przypadek, gdy pacjent, który przybył do szpitala ze skierowaniem na hospitalizację, nie jest hospitalizowany w tym szpitalu. Jeżeli pacjentowi kilkakrotnie odmówiono hospitalizacji z powodu tej samej choroby, wówczas każda odmowa jest odnotowywana osobno w dzienniku.

Rejestr przyjęć kobiet w ciąży, w trakcie porodu i połogu (formularz N 002/у)

Czasopismo prowadzone jest w szpitalach położniczych oraz szpitalach posiadających oddziały (oddziały) dla kobiet w ciąży i rodzących. Oprócz kobiet w ciąży i rodzących, w tym czasopiśmie rejestrowane są kobiety po porodzie, które zostały przywiezione do szpitala po porodach domowych (w drodze), a także te przeniesione z innych szpitali.
Kolumny: data i godzina przyjęcia, nazwisko, imię, patronimika, stałe miejsce zamieszkania, do której placówki skierowano, diagnoza przy przyjęciu, a także oddział, na który kobieta została wysłana, są wypełniane w momencie przyjęcie kobiety do szpitala odbywa się na podstawie wpisów na karcie wymiany (f. N 113/U), otrzymanej z poradni położniczej. Kolejne kolumny (informacje o porodzie i urodzonych) wypełnia się pod koniec porodu na podstawie danych z historii urodzeń (formularz N 096/у.). Pozostałe kolumny (rozpoznanie ostateczne, wynik i nota rejestracyjna) wypełnia się w momencie wypisania kobiety ze szpitala. W przypadku urodzenia dwojga i większej liczby dzieci informację o urodzeniach wpisuje się oddzielnie dla każdego dziecka.
Na każdą przyjętą kobietę czasopismo przydziela co najmniej 4-5 wierszy.

Dokumentacja medyczna pacjenta hospitalizowanego (formularz N 003/у)

Dokumentacja medyczna pacjenta hospitalizowanego jest głównym dokumentem medycznym szpitala, sporządzanym dla każdego pacjenta przyjętego do szpitala. Prowadzone przez wszystkie szpitale, przychodnie, kliniki uniwersytetów i instytutów badawczych, a także sanatoria.
Karta zawiera wszystkie niezbędne informacje charakteryzujące stan pacjenta podczas całego pobytu w szpitalu, organizację jego leczenia, obiektywne dane badawcze oraz recepty. Dane pochodzące z dokumentacji medycznej pacjenta szpitala pozwalają monitorować prawidłowość organizacji procesu leczenia oraz służą do wydawania materiałów referencyjnych na żądanie instytucji resortowych (sąd, prokuratura, badania itp.).
Część paszportowa, diagnoza instytucji kierującej oraz diagnoza ustalona przez lekarzy przy przyjęciu pacjenta do szpitala są rejestrowane na oddziale ratunkowym. Lekarz oddziału przyjęć wypełnia także specjalnie przeznaczoną do tego kartę, w której podaje krótką historię i dane badawcze pacjenta na oddziale przyjęć. Pozostałych wpisów w karcie, w tym rozpoznania klinicznego, dokonuje lekarz prowadzący.
Jeżeli pacjent był operowany, na drugiej stronie karty widnieje data (miesiąc, dzień, godzina) operacji oraz jej nazwa. (Dokładny opis operacji znajduje się w dzienniku zapisów zabiegów chirurgicznych w szpitalu (f. N 008/u). W przypadku śmierci pacjenta wskazana jest diagnostyka patologiczna. Po wypisaniu lub śmierci pacjenta, podana jest liczba przespanych dni, a dzień przyjęcia i dzień wyjazdu traktowane są jako jeden dzień przenocowania.
Podczas pobytu pacjenta w szpitalu karta przechowywana jest w teczce lekarza prowadzącego. Lekarz codziennie sporządza notatki dotyczące stanu pacjenta i leczenia; wizyty są odnotowywane w dzienniku karty; na dołączonej do karty karcie temperatury (druk N 004/u) pielęgniarka oddziałowa w sposób graficzny przedstawia temperaturę, tętno, oddech, stan pacjenta itp.
Po wypisaniu (zgonie) pacjenta lekarz prowadzący sporządza epikryzę, w której w skrócie podsumowuje dane dotyczące stanu pacjenta w chwili przyjęcia i wyjazdu, uzasadnia rozpoznanie, wskazuje środki lecznicze i ich skuteczność oraz podaje zalecenia dotyczące dalszego leczenia i leczenia. schemat leczenia pacjenta (jeśli to konieczne).
Dokumentację medyczną pacjenta hospitalizowanego podpisuje lekarz prowadzący i ordynator oddziału. Na podstawie danych z karty medycznej sporządzana jest karta dla opuszczających szpital (druk N 066/u), po czym karta przekazywana jest do archiwum placówki.

Karta medyczna umożliwiająca przerwanie ciąży (formularz N 003-1/у)

Do wypełnienia w placówkach posiadających oddziały (oddziały, łóżka) aborcji dla wszystkich kobiet przyjętych do szpitala w celu sztucznego przerwania ciąży lub samoistnej aborcji.
Wiersz „nazwa operacji” wypełniany jest po zakończeniu operacji.
Wiersze „diagnoza kliniczna”, „diagnoza wypisowa”, „powikłania” są wypełniane przy wypisie pacjenta ze szpitala.
Uwaga: w przypadku przerwania ciąży ze względów medycznych wypełniana jest karta zdrowia kobiety dla pacjentki hospitalizowanej (formularz N 003/у).

Historia urodzenia (formularz N 096/у)

Historia urodzenia jest głównym dokumentem medycznym szpitala położniczego (oddziału położniczego szpitala), sporządzanym dla każdej przyjętej kobiety w ciąży, kobiety w trakcie porodu lub połogu*(1).
Historia porodu powinna odzwierciedlać charakter przebiegu porodu oraz wszystkie działania diagnostyczne i terapeutyczne lekarza prowadzącego (lub położnej), zapisane w ich kolejności. Historia porodu powinna dawać jasny obraz całego przebiegu porodu bez dodatkowych wyjaśnień.
Wszelkie niezbędne korekty w historii urodzeń dokonywane są niezwłocznie, podpisywane przez lekarza prowadzącego historię urodzeń lub wpisywane w wierszu po skreśleniu słów przeznaczonych do korekty.
Niedopuszczalne jest zakrywanie poprawionego tekstu oraz dokonywanie dodatkowych wpisów bez odpowiednich zastrzeżeń.
Za prowadzenie historii porodu – pod kątem przebiegu porodu odpowiada bezpośrednio lekarz dyżurny, zaś lekarz prowadzący – pod kątem przebiegu ciąży lub okresu poporodowego.
W przypadku konsultacji stanu kobiety z ordynatorem, ordynatorem oddziału lub ze specjalistami zaproszonymi z zewnątrz, podpisana przez wszystkich konsultantów konkluzja konsultacji zostaje wpisana do historii porodu.
Każdą operację wpisuje się do historii porodu, ze wskazaniem warunków i wskazań do operacji, kolejności jej wykonania, osób przeprowadzających operację, asystentów, pielęgniarek operujących, anestezjologów, a także zastosowanych środków odurzających i ich ilości.
W przypadku wypisu ze szpitala kobiety w ciąży, kobiety po porodzie i jej dziecka, historia porodu zostaje podpisana przez lekarza oddziałowego, ordynatora oddziału i po zapoznaniu się z lekarzem ordynatorem przekazywana jest do przechowywania do archiwum szpitala położniczego .
Historie urodzeń można udostępniać personelowi szpitala położniczego w celu sporządzenia sprawozdań statystycznych lub opracowań naukowych, za pisemną zgodą lekarza pierwszego kontaktu, za podpisem.

Przesyłanie dobrych prac do bazy wiedzy jest łatwe. Skorzystaj z poniższego formularza

Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy wykorzystują bazę wiedzy w swoich studiach i pracy, będą Państwu bardzo wdzięczni.

Opublikowano w dniu http://www.allbest.ru/

Dokumentacja medyczna

System dokumentów o ustalonej formie, przeznaczony do rejestrowania danych ze środków medycznych, diagnostycznych, profilaktycznych, sanitarno-higienicznych i innych, a także do ich uogólniania i analizy.

We wszystkich placówkach medycznych tego samego rodzaju prowadzona jest jednolita podstawowa dokumentacja medyczna, ustalana na podstawie wykazu wskazującego rodzaj dokumentu (formularz, dziennik itp.), format i warunki jego przechowywania. Wzory formularzy księgowych i zasady ich wypełniania znajdują się w albumie zatwierdzonym przez Ministerstwo Zdrowia ZSRR. Formularze sprawozdawcze dla organów i instytucji zajmujących się zdrowiem, instrukcje ich wypełniania, tryb i terminy przesyłania raportów są zatwierdzane przez państwo ZSRR. Komisja Statystyczna.

Ujednolicenie dokumentów znacznie ułatwia opracowywanie materiałów i stwarza warunki do zmechanizowanego przetwarzania danych z wykorzystaniem elektronicznej techniki komputerowej.

Dokumentacja medyczna odzwierciedla wielkość i charakter pracy zakładów opieki zdrowotnej i jest niezbędna do planowania działań mających na celu poprawę stanu zdrowia i świadczenia opieki medycznej ludności, oceny jakości i efektywności działania zakładów opieki zdrowotnej oraz zapewniania świadczeń medycznych i statystycznych. informacji organom odpowiedzialnym za opiekę zdrowotną na różnych poziomach.

Ze względu na przeznaczenie dokumenty księgowe dzieli się na kilka grup. Dokumenty pierwszej grupy mają na celu rejestrację wyników monitorowania stanu pacjenta w okresie leczenia oraz wizyt diagnostyczno-leczniczych. Do dokumentów tych w placówkach stacjonarnych zalicza się „Dokumentację medyczną pacjentki hospitalizowanej” (druk nr 003/u) oraz jej najważniejsze zmiany: „Dokumentację medyczną przerwania ciąży” (druk nr 003--1u), „ Historia porodu” (druk nr 096/у); historia rozwoju noworodka (druk nr 097/у). Analogiem tych dokumentów w przychodniach jest „Karta lekarska pacjenta ambulatoryjnego” (druk nr 25/u-87) oraz „Historia rozwoju dziecka” (druk nr 112/u): w placówki przedszkolne i szkolne - - „Karta medyczna dziecka” (druk nr 026/u); w poradniach przedporodowych – „Indywidualna karta kobiety w ciąży i po porodzie” (druk 111/у). Istnieją także karty przystosowane do działalności wyspecjalizowanych placówek (przychodni), np. „Karta lekarska chorego na gruźlicę” (druk nr 081/u).

Główne kierunki rozwoju ochrony zdrowia publicznego i restrukturyzacji służby zdrowia w ZSRR w XII planie pięcioletnim i na okres do 2000 roku zakładają zmniejszenie liczby materiałów rachunkowych i sprawozdawczych. Wymaga to zmiany zakresu i treści dokumentacji medycznej. Tym samym nowa forma karty zdrowia ambulatoryjnego, zatwierdzona w 1987 r., zawiera informacje długoterminowe i operacyjne, co pozwala pacjentowi podczas kontaktu ze specjalistami w przychodni (przychodni) w sprawie choroby lub w trakcie badań profilaktycznych wypełnić specjalne wkładki (poprzez podkreślenie lub wpisanie w odpowiednich polach), które wkleja się do karty.

Druga grupa dokumentów księgowych ma na celu zapewnienie ciągłości i powiązania pomiędzy poszczególnymi etapami (ogniwami) opieki medycznej. Dokumenty te zawierają podstawowe informacje o chorych i służą jako sygnał operacyjny do podjęcia niezbędnych działań sanitarnych, profilaktycznych i terapeutycznych. Należą do nich „Wyciąg z dokumentacji medycznej pacjenta ambulatoryjnego, hospitalizowanego” (druk nr 027/u); „Zgłoszenie awaryjne o chorobie zakaźnej, zatruciu pokarmowym, ostrym zatruciu zawodowym, nietypowej reakcji na szczepienie” (druk nr 058/u); „Zgłoszenie pacjenta, u którego po raz pierwszy w życiu rozpoznano czynną gruźlicę, chorobę weneryczną, rzęsistkowicę, mikrosporię, favus, świerzb, jaglicę, chorobę psychiczną” (druk nr 089/u); „Zgłoszenie pacjenta, u którego po raz pierwszy w życiu rozpoznano nowotwór złośliwy lub inny nowotwór złośliwy” (druk nr 090/u) itp.

Trzecia grupa dokumentów odzwierciedla przede wszystkim zakres pracy wykonywanej przez personel medyczny. Należą do nich w szczególności „Dziennik pracy lekarza w przychodni (przychodni), przychodni, poradni” (druk nr 039/u), w którym codziennie uwzględnia się przepracowany czas, liczbę przyjętych pacjentów oraz osoby badane w celach profilaktycznych; „Notatnik do ewidencji pracy w domu dla pielęgniarki (położnej) miejscowej (opiekunowskiej)” (druk nr 116/u); „Dziennik Procedur” (druk nr 029/u) itp.

Dokumentacja wykorzystywana jest także na stacjach pogotowia ratunkowego, w zakładach medycyny sądowej, laboratoriach wchodzących w skład placówek medycznych oraz w zakładach sanitarnych.

Wraz ze zmniejszeniem liczby formularzy księgowych pojawia się zapotrzebowanie na nowe dokumenty księgowe. Szczególne miejsce wśród nich zajmuje „Karta rejestracji badań lekarskich” (druk nr 131/у-86), która z jednej strony umożliwia przychodni (przychodni) prowadzenie ewidencji osobowej ludności zamieszkującej terytorium służby i przydzielony do corocznego badania lekarskiego; natomiast prowadzenie ewidencji badań laboratoryjnych i instrumentalnych oraz badań specjalistów zgodnie z ustaloną objętością.

D. m. wykorzystywany jest głównie w systemie opieki zdrowotnej, jednak z szeregu dokumentów korzystają także organy i instytucje innych departamentów. podstawą rejestracji urodzeń i zgonów są np. „Karta zgonu lekarskiego” – druk nr 106/u (patrz Akt zgonu), „Akt urodzenia” (druk nr 103/u), Zaświadczenie o niezdolności do pracy są podstawą do rejestracji urodzeń i zgonów, tymczasowe choroby utrata zdolności do pracy, wypłata różnych świadczeń, pobieranie świadczeń itp.

Podstawowa dokumentacja medyczna służy do sporządzania raportowania medycznego – systemu dokumentów w ustalonej formie, składanych przez różne instytucje medyczne i władze służby zdrowia wyższym władzom. Podstawą raportowania medycznego są roczne raporty instytucji i władz odpowiedzialnych za ochronę zdrowia. Istnieje również szereg raportów o częstszej częstotliwości: o przemieszczaniu się chorób zakaźnych, o chorobach gruźlicy, nowotworach itp. Głównym dokumentem raportowania medycznego jest ujednolicony „Raport instytucji medycznej” (formularz nr 1 - coroczny). Zakłady opieki zdrowotnej składają dokumenty do krajowej sprawozdawczości statystycznej w ustalonych terminach. Zabrania się wysyłania raportów na bliżej nieokreślone adresy, na formularzach niezatwierdzonych przez Państwowy Komitet Statystyki ZSRR, a także wprowadzania podstawowej dokumentacji księgowej do instytucji niezatwierdzonych przez Ministerstwo Zdrowia ZSRR. Osobista odpowiedzialność za przestrzeganie dyscypliny sprawozdawczej spoczywa na kierownikach instytucji. Zapewniono system środków administracyjnych mających na celu zwalczanie celowych zniekształceń w sprawozdawczości i prezentacji niewystarczająco zweryfikowanych danych. księgowość rejestracji dokumentacji medycznej

Główne wymagania dotyczące wypełniania dokumentacji medycznej: dokładność, wiedza medyczna, kompletność i aktualność dokumentacji. D. m. ze swojej natury odnosi się do dokumentów służących wyłącznie celom urzędowym i powinna być dostępna jedynie osobom z nią związanym zawodowo.

Podstawowa karta medyczna

Podstawowa karta medyczna to dokument sporządzany na podstawie wyników segregacji lekarskiej przeprowadzanej na pierwszym etapie ewakuacji medycznej. Rozpoczyna się dla ofiar potrzebujących dalszej ewakuacji, natomiast dla osób, które nie wymagają ewakuacji i osób, które nie potrzebują pomocy medycznej już na pierwszym etapie ewakuacji medycznej, nie rozpoczyna się. Wypełniona karta medyczna nabiera znaczenia prawnego, gdyż potwierdza fakt porażki ofiary i daje jej prawo do ewakuacji na tyły.

Dokumentacja medyczna to dokument medyczny, w którym lekarze prowadzący zapisują historię choroby pacjenta i przepisane mu leczenie. Dokumentacja ambulatoryjna jest głównym dokumentem medycznym pacjenta poddawanego badaniom i leczeniu w warunkach ambulatoryjnych. Wypełniany jest dla każdego pacjenta, który po raz pierwszy zgłasza się do lekarza w placówce służby zdrowia. Karta ambulatoryjnego leczenia obywateli uprawnionych do korzystania z pakietu świadczeń społecznych oznaczona jest literą „L”.

Dokumentacja medyczna to dokumenty o ustalonej formie, przeznaczone do rejestrowania wyników działań terapeutycznych, diagnostycznych, profilaktycznych, rehabilitacyjnych, sanitarno-higienicznych i innych. Pozwala na podsumowanie i analizę tych informacji. Dokumentacja medyczna ma charakter księgowo-sprawozdawczy, jej posiadaczem są instytucje medyczne, dlatego za nieprawidłowe wykonanie odpowiednich dokumentów odpowiadają lekarze placówek medycznych.

Dokumentacja medyczna to zbiór dokumentów zawierających informacje medyczne i statystyczne dotyczące stanu zdrowia jednostek, różnych grup ludności, wielkości, treści i jakości opieki medycznej oraz działalności placówek medycznych; w Rosji dokumentacja medyczna jest obowiązkowa, ujednolicona i ujednolicona i służy do zarządzania opieką zdrowotną oraz planowania organizacji działań na rzecz ochrony zdrowia publicznego.

Medyczna dokumentacja sprawozdawcza – dokumentacja medyczna, czyli zbiorcze dokumenty statystyczne zawierające informacje o stanie i działalności placówek medycznych za określony okres czasu.

Dokumentacja medyczna, księgowa i statystyczna – dokumentacja medyczna, będąca podstawowymi dokumentami księgowymi, odzwierciedlającymi poszczególne elementy codziennej pracy placówek medycznych, pomagającymi w organizacji tej pracy i służącymi do sporządzania sprawozdawczej dokumentacji medycznej.

Opublikowano na Allbest.ru

Podobne dokumenty

Pojęcie i rodzaje dokumentów biznesowych. Cechy dokumentacyjnego wsparcia działalności medycznej. Badanie systemu dokumentów przeznaczonych do ewidencjonowania danych z działań terapeutycznych, diagnostycznych, profilaktycznych i innych oraz ich analiza.

praca na kursie, dodano 12.10.2014


Organizacja pracy szpitali dziennych. Analiza rozwoju szpitalno-zastępczych form opieki medycznej. Prowadzenie działań diagnostycznych, terapeutycznych i profilaktycznych dla pacjentów. Charakterystyka efektu medycznego działalności szpitala dziennego.

praca na kursie, dodano 17.06.2011


Charakterystyka urazów kończyn górnych. Cechy stosowania fizjoterapii. Główne okresy rehabilitacji leczniczej jako kompleksu działań leczniczych i profilaktycznych. Gimnastyka lecznicza przy zwichnięciach i złamaniach kończyn górnych.

prezentacja, dodano 27.03.2016


Definicja pojęcia lokalu gastronomicznego placówki medycznej. Uwzględnienie podstawowych wymagań dotyczących umieszczenia jednostki gastronomicznej w szpitalu. Studium zasad sanitarno-higienicznych pracy, układu pomieszczeń. Konserwacja sanitarna sprzętu, przyborów i przyborów.

prezentacja, dodano 25.10.2014


Patogeneza i obraz patologiczny czerwonki. Diagnostyka infekcji jelitowych na podstawie danych anamnestycznych, epidemiologicznych i klinicznych. Prowadzenie działań terapeutycznych, profilaktycznych i sanitarnych. Zapobieganie salmonellozie.

praca na kursie, dodano 22.03.2015


Ogólne informacje o gruźlicy, koncepcja jej zapobiegania. Analiza skuteczności działań profilaktycznych zwalczających gruźlicę prowadzonych przez pielęgniarkę na obszarze terapeutycznym. Edukacja zdrowotna i działania informacyjne wśród pacjentów.

praca na kursie, dodano 28.09.2016


Grupy dokumentacji medycznej i ich przeznaczenie. Analiza działalności szpitali i przychodni. Nazwa dokumentów księgowych i sprawozdawczych stosowanych w tych instytucjach. Główne wskaźniki jakości i efektywności szpitalnej opieki medycznej.

prezentacja, dodano 07.04.2014


Dług medyczny. Odpowiedzialność farmaceutyczna. Nieudzielenie pomocy pacjentowi. Naruszenie zasad sanitarno-higienicznych i sanitarno-przeciwepidemicznych. Nielegalne sporządzanie i wydawanie fałszywych dokumentów medycznych. Praca z narkotykami.

streszczenie, dodano 14.12.2007


Zapewnienie sanitarnego i higienicznego dobrostanu ludności. Podstawowe definicje i pojęcia regulacji higienicznych. Cel, zadania i zasady regulacji higienicznych. Główne rodzaje higienicznych dokumentów regulacyjnych. Normy środowiskowe.

prezentacja, dodano 25.09.2017


Segregacja medyczna, jej organizacja na etapach ewakuacji medycznej. Pilne środki kwalifikowanej pomocy terapeutycznej. Medyczne środki ewakuacyjne jako najważniejszy element zabezpieczenia medycznego działań wojskowych wojsk.