Концептуальные основы организации системы здравоохранения. Здравоохранение: это что такое? Определение и история развития системы

Понятие в системе здравоохранения России

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ Студенты должны «ЗНАТЬ»;

понятие системы и политики здравоохранения в России;

руководство и управление сестринским делом в РФ;

типы ЛПУ;

должностные обязанности среднего медперсонала поликлиники, приемного и лечебного отделений стационара;

виды медицинской документации ЛПУ.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Понятие системы здравоохранения, ее цели и задачи.

Характеристика трех направлений в здравоохранении РФ.

Перемены в социальной, политической и экономический жизни, приведшие к тому, что назрел вопрос о реформе сестринского дела в России.

Основные направления деятельности среднего медицинского персонала в России.

Условия, необходимые для реализации реформы.

Государственные структуры, занимающиеся вопросами сестрин­ского дела в России.

ЛПУ, их функции, должностные инструкции средних медицинских паботников в различных типах ЛПУ.

8. Понятие медицинской документации, ее виды, пели, требования к ведению медицинской документации

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - это совокупность взаимосвязан­ных мероприятий, которые содействуют укреплению здоровья и проводят­ся на дому, в учебных заведениях, на рабочих местах, в общинах, в физи­ческом и психосоциальном окружении, а также в секторе здравоохранения и связанных с ним секторах (журнал "Первичная медико-санитарная по­мощь" Москва, 1989 г.)

Целью системы здравоохранения является непрерывный, постоянный процесс улучшения здоровья населения.

Вопрос достижения здоровья для всех к 2000 году был в центре внимания Международной конференции по первичной медико-социальной помощи, проведенной в сентябре 1978 года в Алма-Ате, где была принята декларация, в которой указывалось на необходимость неза­медлительных мер со стороны всех правительств, всех работников в сфере здравоохранения и развития и всей мировой общественности в целях охраны и укрепления здоровья всех народов мира.

Однако до сих пор решения Алма-Атинской конференции еще не полностью осуществлены.

Задача улучшения состояния здоровья населения требует от каждого правительства разработки национальной политики в области здравоохранения.

Сейчас во всем мире наблюдается сдвиг от общественного к частному здравоохранению. Идут многочисленные споры, улучшает ли этот переход качество медицинских услуг.

В связи с этим в России существуют три направления в системе здравоохранения:

государственная медицина

страховая медицина

частная (коммерческая)

Основное отличие их заключается в механизмах финансирования.

Государственная система - финансируется за счет государственного бюджета. И наше правительство, учитывая особенности развития эконо­мики страны, стремится при всем многообразии форм собственности со­хранить в здравоохранении государственную систему охраны здоровья и предоставить государственные гарантии в реализации конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Также развивается система медицинского стра хования .

Финансирование системы обязательного медицинского страхования осуществляется за счет средств страховщика. В его роли могут выступать предприятия, организации и частные лица. В программу обязательного медицинского страхования внесены условия, при которых случай признается страховым, перечень медицинских учреждений, оказывающих услуги страховщикам, а также категории населения, которым услуги будут оказываться бесплатно.

И совсем молодая отрасль - частная или коммерческая медицина , фи­нансирование которой построено на хозяйственном расчете и самоокупае­мости. Но пока такой уровень медицинского обслуживания доступен лишь небольшому контингенту населения нашей страны.

Сегодня в мире, а особенно в России, происходят стремительные перемены в социальной, экономической и политической жизни. Это:

ухудшение качества услуг здравоохранения и просвещения,

увеличение числа бедных;

рост безработицы;

Доступность услуг здравоохранения становится все более ограниченной;

значительная миграция через границы как по экономическим, так и политическим причинам, рост числа беженцев,-

деградация окружающей среды;

изменение демографии и эпидемиологии: рост числа пожилых людей, увеличение числа хронических заболеваний и болезней, несчастных случаев и самоубийств, возвращение старых эпидеми­ческих заболеваний (туберкулез, холера, дифтерия, чума)

Непрерывный рост преступности и насилия, что приводит к усилению чувства опасности и изолированности.

Вес эти изменения привели к тому, что значительно ухудшилось здо­ровье населения всей планеты и нашей страны в частности, медицинское обслуживание населения перешло на более низкий уровень.

В условиях децентрализации системы здравоохранения, развития рыночных отношений и перехода к бюджетно-страховой медицине стало очевидным, что качество и безопасность медицинской помощи, а также эффективность предоставляемых населению услуг в значительной степени зависят от организации и системы управления медицинской помощью.

Исходя из перечисленных выше факторов, можно сделать вывод о том, что в России давно назрел вопрос о реформе здравоохранения.

На примере опыта многих стран можно утверждать, что реформа здравоохранения, в первую очередь, начинается с реформы сестринского дела.

Профессия медсестры - одна из самых массовых в здравоохранении. В России трудится около 1,5 млн. медработников со средним специальным образованием, они составляют третью часть любого ЛПУ и играют важ­ную роль в лечебном процессе, в немалой степени определяя конечный ре­зультат - здоровье пациента.

До 1993 года в сестринском деле наблюдалась тенденция упрощения, снижения квалификации среди медицинских работников, когда сестрин­ское дело рассматривалось как длинный список конвейерных операций, и медицинские сестры обучались выполнению определенных задач, не требующих высокого профессионального мастерства. Это направление под­креплялось аргументами о невысокой затратности такого обучения. Врач традиционно считался руководителем деятельности медсестры, зачастую не владея ни основами, ни тонкостями этой профессии.

Система, когда врач отвечал за деятельность медсестры, медсестра отвечала за деятельность младшего медицинского персонала, и когда по­рой эта работа занимала большую часть основного рабочего времени, не только устарела, но и тормозила развитие профессионализма медицинской сестры, внедрение новейших технологий.

В настоящее время в сестринском деле наметились тенденции, веду­щие к профессионализации и специализации. В свете Государственной Программы развития сестринского дела в Российской Федерации, приня­той на 1-м Всероссийском съезде средних медицинских работников в Санкт-Петербурге в ноябре 1998 года, основные направления деятель­ности среднего медицинского персонала в России следующие:

первичная медико-санитарная помощь с акцентом на профилакти­ческую деятельность;

лечебно-диагностическая помощь, в том числе обеспечение интен­сивного стационарного лечения и ухода;

реабилитационная помощь и медико-социальная помощь хроническим больным, старикам и инвалидам;

медико-социальная помощь инкурабельным больным и уми­рающим.

Для успешной реализации намеченных направлений должна быть четко продумана и обеспечена система взаимодействия и сотрудничества сестринского персонала с врачами, другими специалистами и службами.

Современные условия требуют подготовки медсестер, обладающих знаниями в области управления, экономики, законодательства и права, психологии и педагогики. Они должны уметь:

планировать свою работу по уходу и работу коллектива,

рационально использовать материальные ресурсы,

активно участвовать в обучении больного и его семьи, сестринско­го персонала в проведении профилактики и реабилитационных мероприятий.

Направления деятельности среднего медицинского персонала определяют четыре уровня деятельности медсестры :

Укрепление здоровья населения.

Профилактика заболеваний и травм.

Реабилитация утраченных или нарушенных функций организма.

Облегчение страданий.

Согласно этих уровней, медсестра работает не только с больными, но и со здоровыми людьми.

ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ СТРУКТУРЫ,

ЗАНИМАЮЩИЕСЯ ВОПРОСАМИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

Все вопросы по сестринскому делу курирует Министерство здравоохранения РФ.

Нормативные и законодательные акты, утвержденные Министер­ством здравоохранения РФ, распространяются в областные и городские департаменты здравоохранения. В городских и областных департаментах здравоохранения есть внештатные сотрудники (главная медсестра области и главная медсестра города), занимающиеся проблемами сестринского де­ла.

Департамент здравоохранения города осуществляет руководство работой главных врачей и главных медицинских сестер больниц и поликли­ник. Контроль работы главных медсестер больницы осуществляют глав­ные врачи больниц и поликлиник. В ведении главных медсестер больниц и главных медсестер поликлиник находится работа всех старших медицин ежих сестер отделений, которым подчиняется средний и младший меди­цинский персонал отделения больницы или поликлиники.

Сейчас во многих городах России создаются ассоциации медицин­ских сестер, которые являются организациями, призванными защищать права среднего медперсонала и улучшать условия труда и быта медицин­ских сестер. Межрегиональная Ассоциация медицинских сестер, офици­ально зарегистрированная в 1994 году, насчитывает 19 тысяч членов, представляет 63 территории России. Ассоциация медицинских сестер Рос­сии является независимой, неправительственной профессиональной орга­низацией медицинских сестер. Цели и задача Ассоциации следующие:

повышение роли специалистов со средним образованием в системе здравоохранения;

повышение престижа профессии;

повышение уровня и качества сестринских услуг;

возрождение традиций сестринского милосердия, медицинской этики;

обеспечение социально-экономических и профессиональных инте­ресов медсестер, акушерок, фельдшеров;

влияние на формирование национальной концепции здравоохра­нения;

разработка и внедрение Федеральных стандартов профессиональ­ной деятельности и системы контроля качества работы медсестры;

проведение семинаров, конференций;

укрепление связей между региональными и специализированными Ассоциациями России.

Но эти организации не обладают правом законодательного решения вопросов, касающихся среднего медицинского персонала,

ТИПЫ ЛПУ

ЛПУ - это организации, призванные оказывать медицинскую помощь населению. Они различны по своим задачам, функциям, объему и содержанию работы сестринского персонала.

БОЛЬНИЦЫ (стационары) - это лечебные учреждения, где осуществляют уход за больными, нуждающимися в постоянном наблюдении, с применением методов лечения, которые трудно осуществить на дому или в поликлинике (динамическое наблюдение за состоянием пациента, оперативные вмешательства, оказание экстренной медицинской помощи).

Выделяют монопрофильные и многопрофильные больницы. В многопрофильных стационарах оказывают помощь пациентам с различными за­болеваниями (терапия, хирургия, гинекология, педиатрия и так далее), а монопрофильные призваны лечить больных с каким-либо одним заболеванием (например, онкологический стационар).

В состав больниц входят: приемное, лечебное, диагностическое отделения, лаборатория, аптека и так далее.

Приемное отделение

В состав приемного отделения входят:

зал ожидания

кабинет дежурной медсестры

смотровые кабинеты (для осмотра пациента врачами)

процедурный кабинет

перевязочная или малая операционная

изолятор

санпропускник (ванна, комната для переодевания)

сан.узел

лаборатория

рентгенкабинет

Функции приемного отделения:

прием и регистрация больных

осмотр и первичное обследование больных с постановкой предположительного диагноза

оказание экстренной и квалифицированной медицинской помощи

санитарно-гигиеническая обработка поступивших больных

транспортировка пациентов в лечебные отделения

Должностные инструкции медсестры приемного отделения:

заполнение медицинской документации

выполнение назначений врача

вызов специалистов для консультации

санитарная обработка пациентов

оказание неотложной медицинской помощи

контроль работы младшего мед. персонала

Лечебное отделение

В состав лечебного отделения входят:

палаты для пациентов

процедурный кабинет

ординаторская (для врачей)

кабинет зав. отделением

кабинет старшей медсестры

помещение для постовой (палатной) медсестры

манипуляционная (клизменная)

Бельевая (для хранения чистого постельного и нательного белья)
-столовая для приема пищи

буфетная для раздачи пищи

сан. узел (туалет, ванна, душ) для пациентов

кабинеты для лечебных и диагностических служб (ЭКГ, ФГДС)

Функции лечебного отделения:

оказание экстренной медицинской помощи

диагностика заболеваний

Проведение лечения, которое невозможно в амбулаторных услови­ях

Должностные инструкции постовой (палатной) медсестры: (зависят от профиля отделения)

выполнять все назначения врача

вести медицинскую документацию

Контролировать работу младшего мед. персонала

собирать биологический материал для исследований (кал, моча, мокрота)

следить за соблюдением санэпид режима в отделении

измерять температуру тела и записывать данные в температурный лист

следить за состоянием больных и докладывать о нем врачу

определять водный баланс, АД, Ps

Должностные инструкции медсестры процедурного кабинета:

соблюдать правила внутреннего распорядка, трудовой дисципли­ны, правила асептики и антисептики

вести необходимую медицинскую документацию

осуществлять инъекции (внутривенные, внутримышечные, подкожные), по назначению врача

обеспечить исправность аппаратуры и инструментария

вовремя получать необходимые медикаменты, перевязочный материал

контролировать работу младшего медицинского персонала

ПОЛИКЛИНИКА - многопрофильное ЛПУ, занимающееся оказанием специализированной помощи населению в амбулаторных условиях и на дому.

Поликлиники работают по участково-территориальному принципу, то есть за участковым врачом и медсестрой закреплена территория с определенным количеством населения, где они должны проводить все лечебные и профилактические мероприятия, а также вести санитарно-просветительную работу среди населения.

В состав поликлиники входят кабинеты специалистов (кардиологов, эндокринологов, окулистов и так далее), диагностические кабинеты, процедурный кабинет, лаборатория.

Должностные инструкции медсестры поликлиники:

вести необходимую мед документацию

выполнять назначения врача на дому у больного и в поликлинике

инструктировать пациентов о подготовке к различным методам исследования

Помогать врачу во время приема больных
АМБУЛАТОРИЯ - ЛПУ, расположенное в сельской местности, где

оказывается медицинская помощь больным в амбулаторных условиях и на дому. Обязанности медперсонала те же, что и у работников поликлиники. Отличие заключается в меньшем количестве работников и в более ограниченных возможностях диагностики и объема оказания медицинской по­мощи.

ДИСПАНСЕРЫ - медицинские учреждения, предназначенные для оказания специализированной помощи больным, с определенными заболеваниями (кожно-венерологический, онкологический и так далее). В за­дачу медицинского персонала диспансеров входит выявление, учет и регистрация больных среди населения, оказание специализированной помощи, изучение причин и условий возникновения заболеваний, профилактиче­ских мероприятий, а также санпросвет, работа среди населения.

МЕД.-САН.ЧАСТЬ - объединяет ряд ЛПУ, предназначенных для оказания медицинской помощи и медицинского обслуживания рабочих и служащих крупных предприятий и организаций.

В состав МСЧ входят: поликлиника, стационар, диспансер, профилакторий и др. Их функции и деятельность медицинского персонала в данных учреждениях были рассмотрены ранее. Особенностью работы персонала МСЧ является то, что здесь систематически проводятся профилактические осмотры работающих, изучаются конкретные условия труда и проф. вред­ности, разрабатывается комплекс профилактических мероприятий для улучшения условий труда и быта работников предприятия.

СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - являются лечебным учреждением и призваны круглосуточно оказывать неотложную ме­дицинскую помощь больным при опасных для жизни состояниях и родах, а также транспортировать пациентов в медицинские учреждения. В дан­ных учреждениях медсестры могут исполнять только обязанности диспет­черов, принимающих вызовы от больных и передающих их бригадам ско­рой помощи.

ЖЕНСКИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ И РОДИЛЬНЫЕ ДОМА - учреждения охраны материнства и детства. Женские консультации предназначены для выявления и лечения больных с гинекологическими заболеваниями, наблюдения за беременными, их лечения, санпросвет, работы с беременны­ми и роженицами.

В родильных домах оказывают помощь женщинам при родах, в ран­нем послеродовом периоде и осуществляют уход за новорожденными.

Обязанности медперсонала сходны с обязанностями работников стационаров и поликлиник.

САНАТОРИИ, ПРОФИЛАКТОРИИ - МТУ, деятельность которых основана на использовании природных факторов при лечении больных и проведение профилактических мероприятий в свободное от работы время.

Работа медицинского персонала сходна с работой сотрудников стационаров, поликлиник, диспансеров.

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

В обязанности медсестер, работающих в любом подразделении ЛГТУ, входит четкое, грамотное заполнение и ведение документации этого подразделения. Документация заполняется с целью:

Ведения статистического учета, на основе которого осуществляют планирование, прогнозирование и обеспечение здравоохранения.

Отображения лечебно-диагностического процесса, который прохо­дит пациент, чтобы иметь возможность наблюдать динамику процесса, провести его анализ, внести коррективы.

Обеспечения преемственности между средним медицинским персоналом и врачами.

4. Контроля за содержанием и использованием материально-
технических средств, которые применяются в работе ЛПУ.

Учета выполненной работы и рабочего времени медперсонала.

Осуществления научной и педагогической работы.

Все это говорит о важности профессионального ведения документа­ции. Из всего многообразия медицинских документов можно выделить три основные труппы, на которые необходимо обратить пристальное внима­ние:

Медицинская документация амбулаторно-поликлинических учреждений.

Медицинская документация приемного отделения стационара

Медицинская документация лечебного отделения стационара

Вам представляется перечень документов этих трех групп (смотри приложение).

ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕДЛАГАЕМОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Амбулаторно-поликлиническая.служба:

Медицинская карта амбулаторного больного.

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов.

Талон на прием к врачу.

Карта учета диспансеризации.

Выписка из истории болезни амбулаторного больного.

Санаторно-курортная карта.

Листок и справка временной нетрудоспособности.

Направление на консультацию.

12. Дневник учета работы среднего медперсонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации.

Приемное отделение стационара:

Медицинская карта стационарного больного (история болезни).

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку.

Журнал госпитализации.

Журнал отказа в госпитализации.

Статистическая карта выбывшего из стационара.

Лечебное отделение стационара - пост:

Журнал приема и сдачи дежурств.

Порционник.

Температурный лист.

Требование в аптеку.

Требование на лекарства старшей медсестры.

Сводка движения больных.

Тетрадь или журнал врачебных назначений.

Лечебное отделение стационара - процедурный кабинет:

Журнал учета наркотических и сильнодействующих веществ.

Журнал учета переливаний крови и кровезаменителей.

Журнал врачебных назначений.

Журнал учета взятия крови на биохимический анализ, на RW , ВИЧ, на группу и резус-фактор.

ИСТОРИЯ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

Основные вехи истории сестринского дела

Основоположники сестринского дела.

Участие А. Дюнана в создании Международной организации помощи жертвам войны. Российское общество Красного Креста.

Развитие сестринского дела в первые годы советской власти. Создание системы среднего специального медицинского образования.

Основные направления и события в процессе реформирования сестринского дела в РФ на современном этапе.

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ

Студенты должны ЗНАТЬ:

историю создания и задачи ВОЗ, организаций Красного Креста и Красного Полумесяца;

заслуги Флоренс Найтингейл в сестринском деле;

историю создания и задачи сестринских общин в России;

примеры самоотверженности и героизма русских сестер милосер­дия;

сущность и основные направления реформы сестринского дела в России;

историю создания и задачи Ассоциации российских медсестер.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Охарактеризуйте выражение: «Изменения - цена прогресса». Приведите известные Вам примеры из истории сестринского дела.

Ваше отношение к такому определению сестринской специаль­ности: «медсестра - та, которая питает, лелеет и защищает; подго­товлена для заботы о слабом».

Назовите факторы, оказавшие влияние на развитие современного сестринского дела в России.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Перед великим умом я склоняю голову,

перед сердцем великим - колени.

Гете

Полная история сестринского дела охватывает тысячелетия. Не случайно сестринское дело иногда называют самым древним искусством и самой юной профессией. В ходе развития цивилизации о больных и страждущих всегда заботились тем или иным образом. Документ античной Египетской культуры «Семь заповедей истинного милосердия» гласит: «Накорми голодного, дай воды жаждущему, одень голодранца, приюти больного, захорони мертвого».

На развитии гуманитарной мысли отразилось влияние религий. Если индуизм проповедовал индивидуальный поиск своей судьбы, то буд­дизм явился с миссией сострадания, защиты слабых, с призывом к взаимо­помощи. Особенно много для ухода за больным сделало христианство, ибо в основе христианской идеи - внимание и справедливость к личности, жа­лость к человеку. Эти чувства всегда были присущи человеку. В течение веков изменилось лишь понятие о том, кто наши ближние. Сначала под ближними понимались родственники, соседи, друзья, земляки, люди одно­го с тобой вероисповедания и национальности, но чем цивилизованнее становится мировое сообщество, тем ближе подходим мы к новому прин­ципу родства, выдвинутому христианством: ближний всякий, кто создан по образу и подобию Божию.

Если Клеопатра, чтобы удовлетворить свое любопытство, приказывала убивать и вскрывать беременных рабынь через разные промежутки времени после зачатия, то учение Христа подчеркивало непреходящую ценность каждого отдельно взятого человека, вне зависимости от его по­ложения на социальной лестнице. Христиане верили, что спасение в за­гробной жизни будет зависеть от доброго отношения друг к другу в этой жизни, отсюда внимание и забота о болящих.

В одном древнем патерике (сборнике изречений святых и повествований об их подвигах) рассказывается, как некий послушник спросил старца:

Авва, один брат шесть дней ничего не ест и только на седьмой принимает немного нищи, а другой ухаживает за больными. Чей подвиг вы­ше?

Старец ответил:

Если тот брат, который строго постится, за ноздри себя подвесит,
все равно не сравнится с тем, который ухаживает за больными.

Слово «милосердие» совсем недавно так редко употреблялось у нас, что его вполне можно было бы отмечать в словарях, как устаревшее. Между тем этим словом обозначалось важнейшее качество души.

Милосердие было отличительным свойством русского народа. Все знали, что это слово означает любовь, исходящую от милующего сердца.

Исторически сложилось так, что если врачами чаще являлись мужчи­ны, то выхаживанием больных занимались главным образом женщины. Это объяснимо. Для большинства мужчин, как и для Онегина «Боже мой, какая скука С больным сидеть и день и ночь, Не отходя ни шагу прочь! Полуживого забавлять, Ему подушки поправлять, Печально подносить лекарство.»

У женщин, в силу ее душевной организации, эта «скука» может превратиться в единственную радость и цель жизни.

Византийско-татарское влияние наложило свою печать на судьбы русских женщин: оно не дало им возможности посвятить себя какой бы то ни было гражданской деятельности; «одному мужчине исключительно принадлежали интересы общественные». Большинству женщин приходи­лось выбирать: терем или монастырь.

Но все же у женщин-затворниц не могло быть убито и заглушено то, что составляет основную черту женственности - человеколюбие и состра­дание. Помощь ближнему являлась той отдушиной, которая помогала су­ществовать в затхлой и мертвящей атмосфере теремной жизни.

Мяршяе-J женщины осуществляли уход за домочадцами: помогали при рождении, растили детей, ухаживали за больным членом семьи, ока­зывали первую помощь при бытовых травмах и ранениях, утешали и ободряли умирающих. Так постепенно сложился фольклорный образ «сестра-мать»

Среди женщин Московской Руси была глубоко развита частная благотворительность, она составляла «главное, коренное, неизменное дело всей ее жизни», освященное самим Домостроем, этим житейским кодексом домостроевской Руси, поучавшим: «Церковников, и нищих, и скорбных, и больных, и убогих призывай в дом свой и по силе накорми, и напои, и обогрей, и помоги...»

Свято исполняли женщины это поучение, в особенности московские царицы. Одно из первых упоминаний о стационарном лечебном учрежде­нии на Руси относится к середине X века, когда княгиня Ольга образовала больницу, где уход за больными был поручен женщинам.

Много делали для больных монастыри. Монахи часто приглашались для ухода за больными на дому, а в тяжелых случаях больных отправляли в монастырские больницы. Так сложился второй фольклорный образ: «сестра -божий работник».

Еще до татарского нашествия в летописи упоминаются больницы в Киеве, Переславле Южном, Смоленске, Вышгороде, Чернигове, Новгоро­де, Пскове, на Волыни, в Галицкой Руси и другие. Больничные здания размещались за монастырскими стенами, к ним примыкали портомойни, бани, огороды, кладбища. Труд «служебников больничных» был очень тя­желым. Богатые были обязаны заботиться о безбедном существовании больниц, неимущие больные за дни, проведенные в больнице, отрабаты­вали на пашне, на промыслах, в извозе. Таким образом они воздавали богу за исцеление «молением и трудом».

Сестры-монахини ухаживали за больными бескорыстно, так как счи­талось что взимание платы за уход отнимает священный характер работы сестры милосердия. Очень характерна надпись над входом в монастыр­скую больничную палату: «Все, чтобы угодить тебе, Господи, ничего чтобы удовлетворить себя.» Даже настоятельницы монастырей ежедневно посещали палаты, чтобы «иметь счастье послужить больным». При этом монахини совершенно сознательно рисковали жизнью, так как нищета в то время шла бок о бок с инфекционными болезнями, это было время по­вальных эпидемий, уносивших сотни тысяч жизней.

В 1545 году на стоглавом соборе было сказано: «Всех больных и престарелых описать по всем городам и в каждом городе устроить богадельни мужские и женские, где больным было куда голову преклонить - до­вольствовать пищею, одеждой да приставить к ним здоровых сестер и баб, стряпух, сколько будет пригоже».

Особенно широкое распространение женский труд по уходу за боль­ными и ранеными в лазаретах получил при Петре I .

Его осуществляли так называемые «бабы-сидельницы», выполнявшие функции санитарок. В то же время до конца 18 века специально обучен­ных сестер для ухода за больными не было. Поэтому можно считать, что сестринское дело оформилось в России в 1803 году, когда появилась служба «сердобольных вдов». В 1814 году по распоряжению императрицы Марии Федоровны из Петербургского "вдовьего дома" на добровольных началах были приглашены и направлены в больницы женщины для «прямого назначения ходить и смотреть за больными». Сердобольные вдо­вы в отличие от «баб-сидельниц» уже должны были осваивать и некоторые медицинские приемы для оказания помощи. В 1818 году в Москве был создан Институт сердобольных вдов, а при больницах стали организовы­вать специальные курсы сиделок. С этого времени начинается специальная подготовка женского медицинского персонала. В 1822 году вышло в свет.1 -е руководство на русском языке по уходу за больными - учебник Оппеля.

В 1 828 году руководство благотворительными учреждениями приняла на себя княгиня Елена Павловна. Она расширила сеть благотвори­тельных учреждений и способствовала развитию сестринских общин.

Первая община сестер милосердия возникла в 1844 году в Петербурге. Она существовала на средства благотворительных организаций. По уставу общины - впоследствии она стала называться Свято-Троицкой - в нее прини­мались девушки и вдовы от 20 до 40 лет. Они были обязаны дежурить у постели больного на дому или в больнице сутками через 4-5 дней, помо­гать врачу на приеме. Первый год был испытательным, через год сестры давали присягу и становились полноправными членами общины.

О том, насколько напряженно работали сестры милосердия, свидетельствует такой факт из очерка 20-ти летней деятельности сестричества: несмотря на то, что число их не превышало 23-х, ими было оказано попечение и уход 103758 больным, при этом часто одна сестра приходилась на 70-80 больных.

Для того, чтобы понять дальнейшие пути развития сестринского дела в России, следует сделать небольшое отступление и сказать несколько слов о влиянии и взглядах английской сестры милосердия Флоренс Найтингейл (1820-1910 г.).

Родилась Флоренс Найтингейл во Флоренции, в аристократической английской семье. Она получила блестящее образование, была сведуща в философии, иностранных языках и других свободных искусствах. Флоренс много путешествовала, изучала организацию госпиталей и существовавшие в них порядки. В то время профессия медсестры была неуважаема в обществе. Сестрами в госпиталях становились представительницы низ­ших слоев общества, плохо образованные и нередко занимающиеся проти­возаконной криминальной деятельностью. Врачи считали медсестер де­вушками для приготовления пищи и наведения порядка (третий фольклор­ный образ: «Медсестра - служанка врача и больного»). Ухаживая за боль­ными в своей семье, Флоренс все больше убеждалась в необходимости специального образования для организации и исполнения ухода за боль­ными.

Вся дальнейшая жизнь этой замечательной женщины была посвящена развитию сестринского дела.

Флоренс Найтингейл явилась создателем научной системы ухода за больными и ранеными. В своих знаменитых «Записках об уходе» Флоренс обобщила и систематизировала все накопленные до нее знания и опыт сестер милосердия, «вся вековая тина осела на дно, и сверху мы видим прозрачное зеркало кристаллически чистой воды, из которой можно черпать без всякого труда». Уход за больными - наука и одновременно искусство, требующее специальной подготовки. Дело сестры милосердия, считала мисс Найтингейл, - спасать не только физически, но и духовно. Состояние больного можно улучшить, воздействуя на его окружение. Медсестры ста­ли проявлять инициативу и стараться активно повлиять на ход болезни,

обеспечивая свежий воздух, здоровое питание, чистоту тела, досуг, а так­же широкое образование населения по вопросам здоровья и болезни.

Флоренс переступила пределы госпитального сестринского дела, ве­ря, что сестринское дело - это не только уход за больным, но и оказание помощи людям в налаживании нормального образа жизни. "Следить надо за здоровыми, чтобы они не стали больными", - писала мисс Найтингейл. Но для этого необходимы научные знания. Например, до того, как люди узнали о бактериях и микробах, одну кровать использовали для несколь­ких больных без смены белья, «от дурной язвы перейдут к перевязыванию чистой, не умывая рук», - с возмущением писала Флоренс Найтингейл. Больница порождала столько же болезней, сколько и лечила. Приобретен­ными там болезнями были и пневмония, и сепсис, и лихорадка... Мисс Найтингейл определила причины этого явления: неправильное располо­жение помещений, скученность больных, недостаток вентиляции, света. Она искала и пути их устранения, чертила планы, подбирала гигиениче­ские материалы для стен и полов. Такой взгляд требовал и новых медсес­тер - интеллигентных, образованных, мыслящих, ответственных.

День 24 июня 1860 года стал, знаменательной датой в истории Ан­глии. В этот день в больнице Сен-Томас была открыта школа сестер мило­сердия под руководством Флоренс Найтингейл. Из тысячи претенденток были приняты только 15 девушек. Мисс Найтингейл разработала для этой школы детальный план обучения, распорядок дня для слушательниц и правила их поведения. Следуя ее заветам, выпускницы школы разъезжа­лись в разные уголки мира и становились директорами медицинских школ.

Но всемирную неувядаемую известность мисс Найтингейл приобрела во время Крымской кампании (1854-1856 г.). Ознакомившись с печальным положением полутора тысяч больных и раненых воинов в военных госпиталях, она с тридцатью «дамами высокой души» отправилась сначала в Скутари, затем в Балаклаву и ввела столь превосходные порядки в деле ведения раненых, что существовавшая до нее ужасающая смертность с 50-ти процентов уменьшилась до 2-х, за счет внедрения принципов гигиены и питания. Именно в период Крымской войны Флоренс Найтингейл стано­вится известной под именем «Леди с лампой». Часто вечерами она обходи­ла раненых солдат, заботясь о них и у нее в руках была лампа. Лонгфелло обессмертил имя Флоренс в своей поэме «Святая Филомена». «Какое облегчение, - писал один из солдат домой, - приносит даже то, что она про­сто пройдет мимо. Заговорит с кем-то, кому-то кивнет или улыбнется. Но, понимаете, она могла бы и не делать этого, ведь лежат нас здесь сотни. Нам было достаточно просто поцеловать упавшую рядом ее тень, и мы могли откинуться на подушки вполне удовлетворенные».

Благодарные соотечественники собрали в ее честь капитал в 50000 фунтов стерлингов, которые Флоренс Найтингейл использовала для обу­чения медсестер.

Идеи и практическая деятельность мисс Найтингейл помогли поднять престиж работы медсестры, оформиться сестринскому делу в качестве самостоятельной профессии. В 1919 году Лига Международного Красного Креста учредила медаль имени Флоренс Найтингейл как высший знак сестринского отличия, присуждаемый 1 раз в два года в день ее рождения -12 мая (международный день медсестры) - только «за исключительные за­слуги в сестринском деле, вызывающие восхищение всего человечества».

По примеру Флоренс Найтингейл, в России великая княгиня Елена Павловна основала в 1854 году Крестовоздвиженскую общину сестер милосердия - первый союз русских женщин, объединившихся для ухода за ранеными на полях сражений. Руководство Крестовоздвиженской общи­ной взял на себя великий русский хирург Н.И.Пирогов.

В гибельные месяцы Севастопольской обороны кресто-воздвиженские сестры в платьях, напоминавших монашеское одеяние, находились в самом пекле войны и приносили, если не исцеление, то душевное успо­коение тысячам раненых солдат и офицеров.

Л.Толстой так писал об этом времени в «Севастопольских рассказах: «Говор разнообразных стонов, вздохов, хрипений, прерываемый иногда пронзительным криком, носился по всей комнате. Сестры со спокойными лицами и с выражением не того пустого женского болезненно-слезного сострадания, а деятельного практического участия, то гам, то сям, шагая через раненых, с лекарством, с водой, с бинтом, с корпией, мелькали меж­ду окровавленными шинелями и рубахами».

Ему вторит Н.И.Пирогов: «Сестры день и ночь непременно бывают в госпиталях, помогают в операциях и при перевязках, раздают больным чай и вино и наблюдают за служителями и смотрителями и даже за врачами. Присутствие женщины, опрятно одетой, с участием помогающей, оживля­ет плачевную юдоль страданий и бедствий. Трудно решить, чему более удивляться - хладнокровию ли этих сестер или их самоотвержению. Вели­ка и высока была их обязанность: им поручались и последние желания, и последний вздох умирающих за отечество!»

Всего на театре военных действия работало 160 сестер, 17 из них погибли.

Помимо сестер милосердия Крестовоздвиженской общины, помощь раненым оказывали жены, сестры и дочери севастопольцев. Среди них легендарная Даша Севастопольская. Сведения о Дарье Лаврентьевне Михайловой (настоящее имя Даши Севастопольской) сохранились в воспомина­ниях Н.И.Пирогова, врачей-современников, участников Крымской кампа­нии. Один из современников пишет: «Когда наши войска, потеряв сражение 8 сентября, возвращались после продолжительной и упорной битвы обратно к Севастополю изнуренными, обессиленными физически и морально, со множеством раненых и изувеченных, истекающих кровью, Дарья, которая, оставшись сиротой, зарабатывала стиркой белья и вместе с прачками следовала со своей повозкой за войсками, обратилась в сестру милосердия и принялась безвозмездно помогать страдальцам. К счастью, нашелся в ее повозке и уксус, и какое-то тряпье, которое употребила она для перевязки ран... Проходившие мимо нее команды с ранеными явля­лись к ней как на перевязочный пункт за помощью. Таким образом, повоз­ка Дарьи была первым по приходе неприятеля в Крым перевязочным пунктом, а сама она первой сестрой милосердия». Такой человеколюбивый поступок простой девушки на другой же день разнесся по всему Севасто­полю. Николай I пожаловал Дарью золотой медалью на Владимирской ленте с надписью «За усердие» и 500 рублей серебром.

После окончания Крымской кампании Крестовоздвиженская община
была сохранена, и в мирное время сестры продолжали свою работу в госпиталях. По ее примеру, появились общины сестер милосердия в Одессе, Харькове, Тбилиси и многих других городах.

Деятельность Н.И.Пирогова и руководимых им сестер Кресто-воздвиженской общины, а также пример Флоренс Найтингейл и ее отряда английских сестер милосердия, произвели огромное впечатление на швей­царца, обыкновенного торговца, Анри Дюнана, у которого возникла мысль об организации международной частной и добровольной помощи постра­давшим на войне, без различия их званий и национальности. В 1859 году Дюнан совершил поездку в Италию. В это время там шла война: соединенная франко-итальянская армия выступила против австрийцев. Путешественник стал свидетелем ужасающей бойни - 40 тысяч раненых, умирающих в муках посреди поля боя, почти без медицинской помощи. Это произвело на Дюнана такое впечатление, что он бросил торговые дела и решил посвятить свою жизнь страдающему человечеству. Впечатлениями об увиденном он поделился в книге «Воспоминания о Сольферино» (1862 г.). Дюнан приходит к выводу о необходимости создания международного союза защиты раненых и больных на войне. Так возникла организация, для кото­рой в честь Дюнана был установлен опознавательный знак, похожий на флаг его Родины. Государственный флаг Швейцарии - белый крест на красном поле. Эмблемой общества помощи раненым стал красный крест на белом полотнище. И само общество стало называться международный Красный Крест. По предложению Красного Креста разные государства за­ключили между собой Женевскую Конвенцию, запрещающую применять оружие против раненых. В соответствии с условиями Конвенции, больные и раненые солдаты должны получать помощь без различия, к какому лаге­рю они относятся, а медицинский персонал, его оборудование и учреждени пользоваться правом неприкосновенности. Они обозначаются отличительной эмблемой - красный крест на белом фоне, а для стран с мусуль­манской религией - красный полумесяц на белом фоне. Последующие кон­венции разработали правила ведения войны на суше и на море.

Россия присоединилась к Женевской Конвенции в 1867 году, и тогда же на базе Крестовоздвиженской общины было создано общество попече­ния о раненых и больных воинах. Это общество в 1876 году было пере­именовано в Российское общество Красного Креста (РОКК), основной за­дачей которого являлась благотворительная деятельность и подготовка сестер милосердия. Но если во время войны обучение сестер милосердия проводилось на базе краткосрочных медицинских курсов, то в мирный пе­риод в основу подготовки сестер милосердия была положена форма под­готовки, выработанная Крестовоздвиженской общиной. К 1892 году на­считывалось уже 109 общин сестер милосердия, которые работали в воен­ных госпиталях, городских лечебницах и лечебницах Красного Креста, они направлялись на работу в местности, пораженные эпидемиями и сти­хийными бедствиями.

Кроме общин Красного Креста, обучение сестер милосердия велось при монастырях и на курсах при больницах.

Профессия сестер милосердия была уважаема в обществе, требовала особых душевных качеств, человеколюбия и даже самоотречения. Сестры милосердия работали в госпиталях во время русско-турецкой (1877-1878 г.г.}, русско-японской (1904-1905 г.г.), Первой мировой (1914-1918 г.г.) войн. К 1877 году Россия имела 300 дипломированных сестер.

Героиней русско-турецкой войны стала сестра милосердия Юлия Вревская. Баронесса, дочь генерала, она считала «самопожертвование за благо других» своим долгом.

Сологуб В.А. писал: «Я всю жизнь не встречал такой пленительной женщины. Пленительной не только- своею наружностью, но и своею женственностью, грацией, бесконечной приветливостью и бесконечной добро­той... Никогда эта женщина не сказала ни о ком дурного и у себя не позво­ляла никому злословить, а, напротив, всегда и в каждом старалась выдви­нуть его хорошие стороны». С началом русско-турецкой войны Ю.Вревская едет на фронт. «На 400 человек, - пишет она - нас 5 сестер, ранения все очень тяжелые... Я весь день в больнице». Юлия Вревская заразилась тифом в госпитальном бараке и скончалась 24 января 1878 года.

И.Тургенев посвятил ее памяти стихотворение в прозе «Памяти Ю.П.Вревской»

«На грязи, на вонючей сырой соломе, под навесом ветхого сарая, на скорую руку превращенного в походный военный гошпиталь в разоренной болгарской деревушке - с лишком две недели умирала она от тифа.

Она была в беспамятстве - и ни один врач даже не взглянул на нее; ольные солдаты, за которыми она ухаживала, пока еще могла держаться а ногах, поочередно поднимались со своих зараженных логовищ, чтобы отнести к ее запекшимся губам несколько капель воды в черепке разбитого горшка.

Она была молода, красива; высший свет ее знал; об ней осведомля­ясь даже сановники. Дамы завидовали ей, мужчины за ней волочились... два-три человека тайно и глубоко любили ее. Жизнь ей улыбалась; но бывают улыбки хуже слез.

Нежное кроткое сердце... и такая сила, такая жажда жертвы! Помогать нуждающимся в помощи... Она не ведала другого счастия не ведала - и еe изведала. Всякое другое счастье прошло мимо. Но она с этим давно помирилась, - и вся, пылая огнем неугасимой веры, отдалась на служение ближним.

Какие заветные клады схоронила она там, в глубине души, в самом ее чайнике, никто не знал никогда - а теперь, конечно, не узнает.

Да и к чему? Жертва принесена... дело сделано.

Но горестно думать, что никто, не сказал спасибо даже ее трупу - хоть та сама и стыдилась и чуждалась всякого спасибо.

Пусть же не оскорбится ее милая тень этим поздним цветком, который я осмеливаюсь возложить на ее могилу!»

Среди блистательных имен русских сестер милосердия видное место занимает Екатерина Михайловна Бакунина. Истинная аристократка, глу­боко верующая, Екатерина Михайловна была призвана на высокий пост настоятельницы Крестовоздвиженской общины сестер. Об этом времени она оставила изумительные «Воспоминания сестры милосердия Крестовоздвиженской общины, 1854-1860 годы». «Итак, сбудется мое сердечное желание чуть ли не с самого детства - я буду сестрой милосердия!» - так начинаются ее заметки.

В 1860 году Екатерина Михайловна отказалась от своего поста и уехала в родовое имение в Тверской губернии, где она устроила лечебницу для больных крестьян, аптеку с бесплатной раздачей лекарств, ею самой приготовленных.

В годы русско-турецкой войны Екатерина Михайловна возглавила отряд сестер милосердия, отправляющийся на Кавказ. Простой сиделкой выхаживала она всех, нуждающихся в заботе и милосердии. По окончании войны Екатерина Бакунина была удостоена двух медалей.

В начале нашего столетия руководство благотворительными учреж­дениями возглавила великая княгиня Елизавета Федоровна. В 1909 году была открыта Марфо-Мариинская обитель для помощи воинам-манчжурцам. Философ Федоров об этом времени говорил: «Москва все бо­гатеет мыслию и добротой». К 1911 году Марфо-Мариинская обитель становится центром милосердия в Москве: организуются бесплатные обеды, лечебницы, визиты сестер милосердия на дом к больным. В 1914 году оби­тель была превращена в госпиталь. Сюда привозили раненых с фронтов Первой мировой войны.

Деятельность Марфо-Мариинской обители продолжалась и после революции 1917 года вплоть до ареста царской семьи. Судьба Елизаветы Федоровны трагична: в 1918 году в Алапаевске ее сбросили в шахту и забросали гранатами. Елизавета Федоровна была канонизирована русской православной церковью.

К 1917 году в России насчитывалось 10 тысяч сестер милосердия.

26 августа 1917 года в Москве состоялся 1-й Всероссийский съезд сестер милосердия, на котором было учреждено Всероссийское общество сестер милосердия.

Первые медсестринские школы после революции появились в нашей стране в 1920 году. Инициатор их создания - Н.А.Семашко. Общины сес­тер милосердия были ликвидированы, но разработаны программы подго­товки акушерок, медсестер, санитаров. 15 июня 1927 года, под руковод­ством Н.А.Семашко, издано Положение о медицинских сестрах, в котором определены обязанности медицинских сестер по уходу за больными. Из ухода постепенно исчезали духовные аспекты, медсестра становилась только помощником врача.

Яркая страница истории сестринского дела написана в 30-40 годы. Это объясняется периодом подготовки к войне и военным условиям. В 1934-1938 годах подготовлено 9 тысяч медицинских сестер, насчитыва­лось 967 медицинских и санитарских школ и отделений.

В Великую Отечественную войну только в армии находилось 200 ты­сяч врачей и 500 тысяч средних медицинских работников. Впервые в мире в Красной Армии на линию огня была выведена женщина-санинструктор, в обязанности которой входили вынос раненых и оказание им неотложной помощи.

Смертность среди санинструкторов рот была самой высокой, иногда из боев выходило только 30% личного состава. 24 санинструктора удо­стоены звания Героя Советского Союза, из них 10 - посмертно. Поэт Михаил Светлов писал о них, о погибших: «На носилках длинных под навесом Умирали русские принцессы. Рядом в государственной печали Тихо пулеметчики стояли».

Об этом времени прекрасную книгу «Моя судьба» написала Л.Ф. Савченко, фронтовая медсестра, одна из первых в нашей стране награжденная медалью Флоренс Найтингейл.

Лидия Филипповна вспоминает:

«Что такое на новом месте развернуть медсанбат? Это значит спилить 30-40 деревьев, которые и вдвоем не обхватить. А все это делали девушки, которые до войны не держали в руках ни пилы, ни топора. Надо поставить палатки, утеплить их, оборудовать, добыть воды. Развернуть все операционные, подготовить инструменты. В сутки нам приходилось принимать по 400-500 раненых. Операционные сестры и врачи, когда дивизия вела на­ступление, не выходили из операционной по 5-6 суток, ели наспех, о нор­мальном сне и речи не было. Знали бы вы, как делались эти операции! Свет в палатку подавался в лучшем случае от видавшего виды движка, но чаще это были фонарь «летучая мышь» или лучина. А ведь делали сложнейшие операции: при ранении в живот, в грудную клетку, ампутации ко­нечностей и т.д. Во время бомбежек Лия Бенциановна просила медсестер наклоняться ниже к раненому. Для чего? Да для того, чтобы закрыть его тело от случайных осколков, которые нередко влетали в операционную. Какую же надо иметь силу воли! Мне хочется привести такие слова:

Белые халаты,

Вы не виноваты,

Что не все солдаты

Выжили в тот раз.

Помнят ветераны

Все бои, все раны,

Руки, что умели

Жизнь бойцам сберечь».

В результате такой героической самоотверженной работы 80% боль­ных и раненых вернулись в строй.

Нелегок труд медсестры был и в мирное время, особенно в условиях послевоенной разрухи, когда резко увеличилось число больных, увечных и бездомных. По мере улучшения уровня жизни были увеличены сроки обучения медицинских сестер, введены новые профили, упорядочена сеть медицинских училищ.

В 1987 году в Туле проходит 1-й съезд медицинских сестер России.

С 1991 года начинается подготовка сестринского персонала не только
в медицинских училищах по 2-3-х годичной программе, но и в колледжах
по 4-х годичной программе обучения. В этом же году открываются

фа­культеты высшего сестринского образования. В медицинских вузах

стра­ны существует уже 17 факультетов ВСО.

В августе 1993 года в подмосковном поселке Голицыно был проведен Российско-американский семинар по реформе сестринского образования и практики под девизом «Новые медсестры - новой России!»

Приоритетные направления в осуществлении реформы: создание философии сестринского дела в России

внедрение современных технологий ухода в сестринское образование и практику (сестринский процесс)

создание Ассоциации российских медсестер.

В 1994 году была образована Ассоциация медсестер России (президент Валентина Саркисова). Существуют региональные медсестринские ассоциации.

Первоочередные задачи Ассоциации:

повышение образовательного уровня медсестры;

защита интересов медсестер при рассмотрении законов, правительственных программ и национальной политики здравоохране­ния;

создание единого информационного поля по проблемам сестрин­ского дела;

поощрение научных изысканий в сестринском деле;

создание этического кодекса медсестер России;

сотрудничество с международными сестринскими организациями;

сбор и хранение документов и материалов, внёсших и продол­жающих вносить вклад в историческое и культурное развитие сестринского дела;

участие в установлении и поддержании стандартов профессиональной деятельности медсестры;

содействие престижу профессии.

В 1995 году впервые в истории российского сестринского дела Г.М.Перфильевой была защищена докторская диссертация в области сестринского дела.

В 1995 году вышел в свет первый номер журнала "Сестринское дело", предоставляющий всем сестрам страны информацию о том, что сегодня происходит в отечественном сестринском деле.

В настоящее время в стране работает 1695,000 медицинских работни­
ков со средним образованием, в том числе 827,400 медицинских сестер.
Медсестры составляют примерно третью часть всех работников любого
лечебно-профилактического учреждения и играют очень важную роль в
лечебном процессе, влияют на конечный результат

Здоровье пациента.

Обеспечение связи российских медсестер с другими международ­ными группами является важным условием успеха реформы сестринского дела в нашей стране.

Среди наиболее авторитетных международных организаций следует назвать Всемирную организацию здравоохранения, Всемирную медицин­скую ассоциацию, Международную больничную федерацию, Лигу Крас­ного Креста, Международный Комитет Красного Креста, ЮНЕСКО, Агентство международного развития и другие.

На звание старейшей международной ассоциации и одновременно самой крупной международной организации в мире претендует Международный Совет медицинских сестер (ICN )), признанный официально в 1899 году. В настоящее время ICN является федерацией национальных ассо­циаций медицинских сестер 39-ти стран. Руководящим органом является

Совет национальных представителей, заседающий 1 раз в 2 года для раз­работки политики ICN . Текущую деятельность исполняет штат штаб-квартиры в Женеве (Kul de Vermont 37). Шесть раз в год штаб-квартира издает на английском языке «Международный обзор медсестринского де­ла», признанный официальным органом ICN .

Задачи Международного Совета медсестер:

содействие сестринскому образованию и сестринской практике

совершенствование профессиональных стандартов

развитие национальных ассоциаций

улучшение статуса медицинской сестры.

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения - специализированное учреждение ООН, основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. С по­мощью этой организации, созданной в 1948 году, работники здравоохранения более 180 стран обмениваются знаниями и опытом для того, чтобы сделать возможным достижение всеми жителями Земли такого уровня здоровья, который позволит им вести жизнь, полноценную в социальном и экономическом отношении.

При ВОЗ существует Европейское региональное бюро по сестринскому делу, ВОЗ оказывает помощь практически во всех областях сестрин­ского дела: образование медсестры, социальное и экономическое благопо­лучие медсестры, спонсорская помощь и содействие международным сестринским программам.

История развития сестринского

дела в России

Становление ухода на Руси X - XVII в.в.

Каждая медицинская сестра должна знать историю развития сестринского дела. В отличие от Европы сестринский уход в России имеет светские корни. Организацией сестринских общин, больниц для неимущих, занимались женщины благородного происхождения и великие княгини (Ольга, Мария). В зарубежных странах уходом занимались в основном женщины низших слоев общества («падшие женщины»). В России профессия «сестры милосердия» считалась уважаемой.

В монастырях сестры ухаживали за больными бескорыстно. Массово для ухода за больными женщины не привлекались. На Руси уже в X веке княгиня Ольга организовала больницу, где уход был поручен женщинам. В XVI веке «Стоглавый собор» издает указ об организации мужских и женских богаделен с привлечением на работу женщин.

В XVII веке в период «Смутного времени» на территории Троице-Сергиевского монастыря был создан первый госпиталь - в 1612 году. В 1618 году при Троицком монастыре возникла первая (в современном понимании) больница. В 1650 году появилась больница на территории Андреевского монастыря. Достоверных данных нет, но возможно в этих больницах применялся женский уход.

Развитие ухода в XVIII в.

Примерно в 1707 году в Москве был создан первый гражданский госпиталь, а в 1715 году указом Петра I были организованы воспитательные дома в которых должны были служить женщины. Затем привлечение женщины к работе в больницах было отменено, роль сиделок выполняли отставные солдаты. Возможно использование женского труда носило временный характер. В 1735 году вышел генеральный регламент о госпиталях, в котором

определяется сфера деятельности женщин (мытье полов, стирка белья). В 1763 году в Москве учреждена Павловская больница, где специально для больных женщин имелись «бабы – сидельницы» из вдов и жен больничных солдат. Специального обучения сестер не было.

Сестринский уход в XIX в.

Многие авторы считают, что именно с 1803 года в России возникло "сестринское дело". Спорить с этим трудно, но именно с начала 19 века началась специальная подготовка женского сестринского персонала. В 1818 году был создан "Институт сердобольных вдов*", а при больницах появились курсы сиделок для женщин. Другие авторы считают, что сестры милосердия появились в России только в 1841 году, была создана первая община сестер милосердия (Свято-Троицкой). В 1854 году была создана Крестовоздвиженская оощина сестер милосердия. Ее настоятельницей стала Е.М. Балунина некоторые авторы считают именно ее основоположницей "сестринского дела" в России. Во время Крымской войны она проявила себя как очень хороший организатор. После войны она уехала в родовое имение, в Тверской губернии, и организовала там лечебницу для крестьян (считается основоположницей сельской медицины). Велико участие в развитие "сестринского дела» Н.И. Пирогова - великого русского хирурга. Когда была создана крестовоздвиженская община, Пирогов руководил ею. Пирогов активно привлекал к уходу женщин, поддерживал нововведения среди сестринского персонала.)

В начале XX столетия руководство благотворительными учреждениями возглавила великая княгиня Елизавета Федоровна. В 1909 году была открыта Марфо - Марьинская обитель, которая к 1911 году становится "центром милосердия" в Москве. В 1914 году община была превращена в госпиталь в связи с началом Первой Мировой Войны. Подготовка сестринского
персонала осуществлялась при общинах. До 1917 года в России насчитывалось 10 тысяч сестер милосердия. 26 августа 1917 года в Москве состоялся I Всероссийский съезд сестер милосердия, на котором было учреждено Всероссийское общество сестер милосердия.

Первые медицинские школы появились в 1920 году. Были разработаны
программы по подготовке акушерок, медсестер и санитаров. В 1927 году под
руководством Н.А. Семашко, издано "Положение о медсестрах" в котором определены обязанноеi и медицинских сестер по уходу за больными. В 1934-
1938 годах подготовлено 9 тысяч медсестер, насчитывалось 967 медицинских и санитарных школ и отделений.

В это время появляются новые требования к подготовке медсестер: "для сознательного отношения, я к назначениям врача, она должна быть медицински грамотна".Развитие "сестринского дела" в России протекало очень трудно и длительно.

Несмотря на это в 19 веке профессия сестры милосердия была очень почетна,

История и развитие сестринского дела

Исторических сведений о женской медицинской деятельности на Руси очень мало. Известно, что огромную роль по уходу за больными оказывали в
православных монастырях, где создавались богадельни для прокаженных (1551 год). Первая больница в которой лечили врачи, а обслуживали монахи была построена в 1618 году при Троицком монастыре (Сергиев посад). В связи с проведением реформ Петром I , создаётся «Медицинская коллегия», которая для работы в госпиталях в 1728 году ввела штатные единицы для женщин по уходу за больными. К середине 18 века женский уход за больными стал осуществляться в гражданских больницах. В 1804 году попечителю Московского воспитательного дома было предложено построить рядом с больницей для бедных новый дом для вдов, чтобы некоторые из них за умеренную плату приняли на себя присмотр за больными. В 1813 году при Петербургском вдовьем доме было принято решение употребить некоторое число вдов для работы в Мариинской больнице для бедных, а также для ухода за больными на дому. Дежурные вдовы должны были наблюдать за благоустройством в палатах, за порядком в раздаче больным пищи и лекарств, за чистотой и опрятностью больных, их постелей и белья, за поведением больных и посетителей. Доктора и лекари должны были давать вдовам необходимые наставления по уходу за больными. «Сердобольные вдовы» должны были осваивать некоторые медицинские приёмы, чтобы в случае необходимости самим оказывать помощь больным.

При большом поступлении раненных и больных лечебные учреждения не могли обходиться без вспомогательного женского труда и поэтому в 1818 году была создана государственная служба сиделок, которые обучались в больницах санитарно - гигиеническому уходу за больными и имели штатные должности при больницах. До середины 19 века служба «Сердобольных вдов» оставалась единственной формой профессионального участия женщин в уходе за больными в России.

В середине 19 века в Европе создавались общины сестёр и братьев милосердия. Позднее на себя взяли уход за больными женские общины. В России первая община сестёр милосердия была открыта в марте 1844 года, а только в 1873 году получила своё название «Свято - Троицкая». По уставу в общину принимались девушки и вдовы в возрасте от 20 до 40 лет. Первый год работы был испытательным, где проверялись душевные и физические качества, необходимые для работы, который могли выдержать только сильные духом женщины. Врачи сестрам преподавали правила ухода за больными, способы перевязки ран, фармацию, рецептуру. Через год сестры давали присягу и становились полноправными членами общины. Со временем их стали приглашать в частные и государственные больницы, госпиталя.

Пирогов Николай Иванович

С 1845 по 1856 годы общину посещал Н.И. Пирогов, производивший в ней наиболее сложные операции и вскрытие тел умерших. Работая в общине он высказал следующую мысль: «Доказано уже опытом, что никто лучше женщин не сможет сочувствовать страданиям больного и окружать его попечениями неизменными и, так сказать, несвойственными мужчинам».

В России рос спрос на деятельность сестёр милосердия и это способствовало созданию новых общин в других городах, особенно остро проявился недостаток сестёр милосердия во время Крымской войны 1853-1856 гг.

Пирогов предложил разделить сестёр на перевязочных, дежурных, аптекарек и сестёр-хозяек, разработав специальные инструкции для каждой из этих групп, что значительно повышало качество труда сестёр и их ответственность.

В целях поощрения и увековечения заслуг сестёр в Крымской войне комитетом Крестовоздвиженской общины был учреждён позолоченный крест, которым были награждены 158 сестёр. Именно в период Крымской войны русская женщина впервые вышла из сферы домашней жизни на поприще государственной службы, показав высокие деловые и нравственные качества.

Опыт Крымской кампании получил развитие в русско-турецкой войне 1877-1878гг.

К 1877 году в России насчитывалось около 300 дипломированных сестёр. Во время русско-турецкой войны 6 медицинских сестер были награждены серебряными медалями «За храбрость», и почти все сестры знаком отличия - Красного Креста.

Все участницы войны получили медали, учреждённые в память о русско-турецкой войне 1877-1878гг.

После Октябрьской революции 1917 года практически все центры подготовки сестёр милосердия подчинялись Главному управлению Российского Общества Красного Креста. 7 августа 1918 года совнарком РСФСР издал декрет, которым Советскому Красному Кресту были присвоены юридические права общественной организации.

В 1920 году были открыты школы для подготовки медицинских сестер. В октябре 1922 года на 1-й Всероссийской конференции по среднему медицинскому образованию были определены типы средних медицинских учебных заведений и основные профили подготовки медсестёр: сестра для лечебных учреждений, по охране материнства и младенчества, для социальной помощи. В 1926 году в Москве состоялась 2-я Всероссийская конференция по среднему медицинскому образованию, которая подготовила реформу по унификации обучения среднего медицинского персонала. Все медицинские училища, школы, курсы были переобразованы в медицинские техникумы, в которых всем поступающим давалась единая общемедицинская подготовка с дальнейшей специализацией. Срок обучения медсестёр в них составлял 2,5 года. На 3 и 4-й Всероссийских конференциях по среднему медицинскому образованию принцип политехнического образования медицинских сестёр был закреплен и углублен. На смену определения «сестра милосердия» пришло другое - «медицинская сестра». В 1927 году утверждается Положение о медицинской сестре, в котором были четко определены обязанности медицинской сестры по уходу за больными. С этого времени профессиональный статус медицинской сестры был определён.

В годы Великой Отечественной войны 1941-1945гг. выполняли свой патриотический долг 500000 средних медицинских работников. 70% раненных и больных воинов благодаря медицинской помощи были возвращены в строй, и в этом успехе значительная роль медицинских сестер.

В нескольких городах мира установлен памятник медицинской сестре.

В 1965 году были созданы курсы повышения квалификации медицинских сестер. В том же году приказом МЗ СССР № 395 была утверждена должность главной медицинской сестры. В 1977 году приложением № 45 к этому же приказу в штатное расписание лечебных учреждений вводится должность старшей медицинской сестры.

Главное назначение сестринского дела заключается в оказании помощи пациенту. Дело выхаживания больных и страждущих, пройдя через разные этапы развития подвижничества, стало профессией. В настоящее время сестринское образование шагнуло на новую ступень развития. Введены новые уровни сестринского образования. С 1991 года возникли медицинские колледжи и первые факультеты высшего сестринского образования в медицинских вузах. Их появление связано с введением трехуровнего сестринского образования, каждое из которых имеет профессиональную завершенность.

В 1994 году создана Ассоциация медицинских сестёр России, принимающая активное участие в работе Международного Совета сестер.

Высшей ступенью в образовании медсестер является Академическое сестринское образование, которое можно получить на факультетах высшего сестринского образования медицинских академий и университетов.

Вместе с высшим образованием медицинская сестра получает квалификацию менеджера. Для факультета Высшего сестринского образования разработаны специальные учебные планы, включающие на ряду с известными совершенно новые дисциплины в области сестринского дела: теорию сестринского дела, менеджмент и лидерство в сестринском деле, маркетинг сестринских услуг, психологию управления, законодательство и экономику здравоохранения, педагогику и другие. Здравоохранение принимает в свои ряды новых специалистов сестринского звена, специалистов с более высоким уровнем знаний, способных решать задачи, стоящие перед лечебными учреждениями.

Международный день медицинской сестры отмечается 12 мая, в день рождения англичанки Флоренс Найтингейл . которая внесла неоценимый вклад в развитие сестринского дела.

Первое определение "сестринского дела" дала легендарная Флоренс Найтингейл в «Записках об уходе», изданных в 1859 г. В 1865 г. этот термин был принят Международным комитетом Красного Креста. Во второй половине 19 века Флоренс Найтингейл создала первые медицинские школы, которые послужили моделью для развития сестринского образования в других странах мира. Флоренс Найтингейл установлены памятники в Англии и Франции, её именем на родине был назван корабль, а королева Виктория подарила ей бриллиантовую брошь с надписью: «Блаженны милостивы». Флоренс Найтингейл (1820-19 Югг) является автором многих книг и статей о значении, роли, деятельности, подготовке сестер. Сестры милосердия, заканчивая школу, произносили составленную Флоренс Найтингейл торжественную клятву, в которой были такие слова: «Всеми силами я буду стремиться помочь врачу в его работе и посвящу себя обеспечением здоровья тех, кто обратился ко мне за помощью». Самоотверженная женщина стала примером служения людям и праобразом международного милосердия. Флоренс Найтингейл считают основоположницей института сестёр милосердия в Западной Европе.

Медаль имени Флоренс Найтингейл

Медалью с изображением Флоренс Найтингейл награждают за особые заслуги отличившихся медицинских сестер. На оборотной стороне медали латинская надпись по кругу гласит: «Pro Vera Misericordia et cara Humanitate Perennis ducor universalis » («За истинное милосердие и заботу о людях, вызывающие восхищение всего человечества») и по середине гравированная фамилия владельца. Медаль Флоренс Найтингейл была учреждена в 1912 году. К настоящему времени этой медалью награждено около 1000 человек, изних 46российских медицинскихсестер.

Официально Международный день медицинской сестры был учреждён в 1971 году.

Ученики и последователи идей Флоренс Найтингейл выступали за то, чтобы сестринское образование заняло достойное место в колледжах и университетах. Первые университетские программы подготовки сестер появились в США еще в конце 19-го столетия, однако их число значительно возросло в высших учебных заведениях Америки и Европы после второй мировой войны. Появлялись новые теории и модели сестринского дела и даже научные школы со своими авторитетами, такими как Вирджиния Хендерсон и Доротея Орем. В профессиональном сестринском общении все чаще появлялись новые термины, такие как "сестринский процесс", "сестринский диагноз" и др.

Однако такие благоприятные условия для развития сестринского дела были далеко не везде. Пренебрежительное отношение к сестринской профессии и неправильное использование сестринского персонала во многих странах тормозили развитие не только сестринской помощи, но и всего здравоохранения в целом. Со слов выдающейся исследовательницы и пропагандистки сестринского дела в Европе, Дороти Холл, "многих проблем, стоящих сегодня перед национальными службами здравоохранения, можно было избежать, если бы в течение последних сорока лет сестринское дело развивалось такими же темпами, что и медицинская наука". "Нежелание признать, - пишет она, - что медицинская сестра занимает равноправное, по отношению к врачу, положение, привело к тому, что сестринский уход не получил такого развития, как врачебная практика, а это лишило как больных, так и здоровых возможности пользоваться разнообразными, доступными, экономически эффективными сестринскими услугами".

Тем не менее, сестринское дело продолжает развиваться, уверенно набирая обороты и профессионалы сестринского дела во всех странах мира все с большей уверенностью заявляют о своем желании внести профессиональный вклад в создание качественно нового уровня медицинской помощи населению. Разрабатываются инновационные педагогические технологии для обучения студентов, предлагаются новые программы обучения и курсы повышения квалификации медицинских сестер. Внедряются меры по оценке услуг, оказываемых медсестрами, с использованием стандартов профессиональной практики и индикаторов их качества. Развивается и увеличивается популярность научных исследований в области сестринского дела.

Согласно современной концепции развития сестринского дела, медициская сестра должна быть высококвалифицированным специалистом -партнером врача и пациента, способным к самостоятельной работе в рамках единой врачебной бригады. Помимо знаний о нормах здоровья и основ ухода современная медицинская сестра должна обладать достаточными знаниями в психологии, педагогике, менеджменте, должна знать как и где отыскать сведения о новейших исследованиях, относящихся к области ее практики, а также иметь достаточные знания, чтобы уметь применять результаты этих исследований в своей профессиональной деятельности.

Понятие «здравоохранение» означает деятельность по сохранению, улучшению, обеспечению и укреплению здоровья различных групп населения. Основными законодательными актами закреплено право человека на охрану и укрепление здоровья. Оптимизация системы здравоохранения является важнейшей частью социально-экономической политики государства. Здравоохранение рассматривается как государственная система с единством целей, взаимодействия и преемственностью служб (лечебных и профилактических), всеобщей доступностью квалифицированной медицинской помощи, реальной гуманистической направленностью.

Для анализа системы здравоохранения и выявления общих подходов к ее развитию необходимо уточнить основные методологические вопросы, ответы на которые определяют цели и задачи здравоохранительной политики и выбор методов их достижения.

Во-первых, что понимается под системой здравоохранения, какие виды деятельности и институты она включает. Различные понимания системы здравоохранения можно сгруппировать следующим образом:

· все виды деятельности, главная цель которых состоит в продвижении, восстановлении и поддержании здоровья; Чубарова Т.В. Экономика здравоохранения: теоретические аспекты. Научный доклад ИЭ РАН, 2008

· меры, непосредственно направленные на обеспечение здоровья и лечение болезни, то есть система оказания медицинских услуг;

· более широкие меры, направленные на поддержание здоровья, например здоровый образ жизни, охрана окружающей среды;

· некоторые виды деятельности и услуги, которые не имеют первоначальной целью обеспечение здоровья, но оказывают на него существенное косвенное влияние, например образование или жилье.

Таким образом, понимание того, что представляет собой система здравоохранения, может быть различным. Однако чаще всего речь идет о медицинской помощи, и это не случайно, как бы не рассматривалась система здравоохранения -- более узко или более широко, оказание медицинской помощи остается - пока во всяком случае - ее основой. В последнее время появились исследования, которые показывают, что роль медицинской помощи, ее возможности, в связи с развитием новых технологий, значительно увеличились. В связи с этим, появилось понятие «смертей, которые можно избежать» Елизаров В.В. Демографическая политика России: от размышлений к действию. Аналитический доклад Москва, 2008. Это важно, так как обеспечение доступа медицинской помощи - своевременно и качественно -- это задача, которая поддается управлению со стороны государства, в то время как на сферу личной жизни человека влиять гораздо сложнее. Обеспечение доступа к медицинской помощи вместе с развитием системы здравоохранения стало задачей не только социальной, но и политической.

Поэтому принципиальной задачей системы здравоохранения является обеспечение:

· права на охрану здоровья;

· возможности гражданам получить достойную медицинскую помощь качественно и своевременно.

Понимание охраны здоровья как системы требует реализации комплексного подхода в здравоохранительной политике. Достаточно часто речь идет о ее отдельных элементах, например об организации медицинских учреждений или используемых способах финансирования. Это связано и с традиционным административным делением: обычно в Министерстве здравоохранения существуют отдельные подразделения, занимающиеся этими вопросами. Но такой подход игнорирует реальную ситуацию, в которой здравоохранение развивается как комплексная система, где каждый элемент играет свою роль, но при этом неразрывно связан с другими. Это тем более важно в современных условиях, когда все большее внимание уделяется общему функционированию системы здравоохранения с акцентом на результат, удовлетворение потребностей потребителя и высокое качество обслуживания.

Система здравоохранения становится органическим элементом существующего экономического пространства. Одновременно здравоохранение становится отраслью, которая потребляет огромное количество материальных и трудовых ресурсов. Причем объемы потребления этих ресурсов увеличиваются достаточно высокими темпами.

В обществе, с одной стороны, значительно возрастают объемы оказываемых населению медико-профилактических услуг, с другой -усиливается роль и значение системы здравоохранения как крупной отрасли экономического пространства, имеющей множественные связи и отношения в общей производственно-социальной структуре государства.

Во-вторых, в основе построения каждой системы лежат определенные принципы, которые в конечном итоге определяют ее структуру, цели и задачи, позволяют оценить результат работы. Одним из основополагающих принципов в здравоохранении является такая категория как доступ.

Под доступом понимается возможность гражданином получить необходимый набор медицинских услуг в соответствии с потребностью. Доступ имеет различные аспекты, среди которых обычно выделяют территориальный, финансовый и культурный. Полтерович В.М., Старков О.Ю. Человек в мире экономики: социальная проекция программы развития России Москва, 2009. При этом даже если в стране поставлена политическая задача - обеспечить всеобщий доступ населения, ее практическое воплощение может столкнуться с серьезными трудностями: существуют барьеры, которые препятствуют ее реализации. Доступ подразумевает отсутствие финансовых барьеров в получении медицинской помощи, наличие адекватного предложения медицинских услуг, отсутствие дискриминации по социальным характеристикам. Важным фактором является и удовлетворенность пациентов полученной медицинской помощью. В качестве основных показателей доступа специалисты выделяют долю населения, охваченную системой здравоохранения; содержание набора предоставляемых услуг; наличие так называемого разделения расходов; географические, организационные барьеры и уровень использования доступных услуг.

Рассмотрение проблемы доступа населения к медицинской помощи имеет ряд методологических трудностей. Прежде всего, насколько высокий уровень заболеваемости и смертности обусловлен проблемами с доступностью медицинской помощи. Если был бы обеспечен доступ, и медицинская помощь была бы получена вовремя, то какие были бы результаты.

Деятельность системы здравоохранения в современных условиях не может ограничиваться только лишь внутриотраслевыми проблемами. Современное состояние здоровья населения требует усиления межотраслевой координации, особенно в вопросах формирования здорового образа жизни и улучшения качества социальной, психологической и окружающей среды. При этом население недостаточно информировано и не принимает активного участия в управлении системой здравоохранения. Кучеренко В.З. Реформирование здравоохранения в мире как общественный процесс // Проблемы управления здравоохранением 2008, №4

Сегодня более 30 отраслей общественного хозяйства прямо или косвенно связаны со сферой здравоохранения. Это, к примеру, медицинская промышленность, капитальное строительство, фармацевтическая промышленность, приборостроение, специальные отрасли текстильной, пищевой промышленности, машиностроение, транспорт и др.

В процессе перехода России к рыночной экономике сформировалась отрасль - экономика здравоохранения. Возникновение данной отрасли обусловлено:

· формированием здравоохранения как крупнейшей отрасли народного хозяйства, что связано с ростом спроса на медицинские услуги;

· необходимостью рационального планирования и эффективного использования материальных, трудовых и финансовых средств здравоохранения, как ресурсоемкой отрасли народного хозяйства;

· особым местом здравоохранения в системе общественного производства как ресурсосберегающей отрасли;

· повышением экономической значимости системы здравоохранения в сохранении и укреплении здоровья населения, что приносит огромный экономический эффект Шейман И.М. Экономика здравоохранения. Учебное пособие. Москва, 2008.

Традиционные классические отношения врача и пациента в отечественной системе здравоохранения стали наполняться экономическим содержанием. Это, в свою очередь, позволяет рассматривать эти отношения с позиции производства и потребления медицинских услуг, то есть с позиций своеобразного обмена, присущего рыночным отношениям. Новый хозяйственный механизм в системе здравоохранения, система обязательного медицинского страхования, широкое обсуждение в научной литературе введения платежей пациентов при получении ими медицинской помощи - все это активно акцентирует внимание на материальных стимулах медицинской деятельности. Введение подобных экономических форм взаимоотношений между субъектами системы здравоохранения в определенной степени способствует формированию у медицинских работников и пациентов убеждений и мотиваций на адекватное финансовое покрытие медицинских услуг Бояринцев Б.И. Рынок и здравоохранение // Экономика здравоохранения 2006, № 2.

Реформируемая, а тем более в перспективе окончательно сформированная, система здравоохранение в целом, составляющие ее субъекты и их отношения не должны входить в противоречия, как с общими конституционными основами государства, так и с конституционными гарантиями прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. При возникновении и вскрытии таких возможных противоречий необходимо привести систему здравоохранения и, в частности, внешние и внутренние формы и отношения ее субъектов, в соответствие с основополагающими условиями общественной среды. В этом смысле, построение потребной модели здравоохранения является процессом в высокой степени активным, а свободное развитие такой системы становится в определенной степени регулируемым процессом.

Такое правовое регулирование форм и методов оказания медицинской помощи и предоставления медицинских услуг в соответствии с определенными основополагающими законодательными нормами, по существу должно отображать объективную сущность и современное состояние социально-экономической системы, обеспечивающей охрану здоровья населения. Концептуальное очерчивание такой системы, придание ей формы, соответствующей определенным целям, вскрытие и понимание объективной сущности - приближает становление новой парадигмы здравоохранения и в тоже время предопределяет построение адекватной модели правовых характеристик. Тогунов И.А. Типология систем здравоохранения // Медицинский журнал справочник medasia ru. Народные методы лечения.

Понимание сущности исследуемой системы здравоохранения, как одной из социально-экономических структур государственного устройства, построение адекватных этому пониманию моделей, в том числе и правовой, является действенным механизмом формирования самой системы. Организационно-правовая среда активно формирует структуру и определяет сущность здравоохранения, как системы.

Система управления здравоохранением должна обеспечивать получение гражданами качественной медицинской помощи наиболее эффективными способами, проведение профилактической работы с достижениями реальных конечных результатов, действенный санитарно-эпидемиологический надзор. Система управления здравоохранением должна быть основана на оценке качества и преимущественно экономических методах управления и контроле за выполнением положений действующего законодательства и конечных результатов работы всех участников системы. Семенова В.Г., Варавикова Е.А. Необходимость нового подхода к определению приоритетных проблем здоровья населения России //Обозреватель (Еженедельник РАУ-Корпорации). 2007. № 11

Исследуя отечественную систему здравоохранения, функционирующую в реалиях социально-экономической трансформации общества и в условиях реально действующего правового поля, Найговзина Н.Б. и Ковалевский М.А. вскрывают множество противоречий между действительной формой и сущностью самой системы здравоохранения и положениями текущего законодательства. Авторами не безрезультатно предпринимаются попытки снять эти противоречия, путем отказа от объектного и организационного подхода в определении здравоохранения.

Предлагается следующее содержание данного понятия: «система здравоохранения - это система отношений, имеющих целью охрану здоровья человека, а ее современная форма в нашем государстве представляется как государственно-муниципальная (публичная) система здравоохранения Российской Федерации» Найговзина Н.Б. и Ковалевский М.А. Системы здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. Москва, 2005. В дальнейшем авторами правовая модель системы строится и обосновывается, исходя не из сущности отношений, а из классического структурирования системы и представляется в форме определенных уровней (подсистем):

· подсистемы здравоохранения федерального уровня,

· подсистемы здравоохранения уровня субъектов Российской Федерации,

· подсистемы здравоохранения уровня муниципальных образований.

Как показывает изучение литературных источников, опираясь на подобный принцип, заключающий в основе своей структурную, формообразующую сущность, строятся многие известные типологии систем здравоохранения.

К государственной системе здравоохранения относятся Министерство здравоохранения Российской Федерации, министерства здравоохранения республик в составе Российской Федерации, органы управления здравоохранением автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, Российская академия медицинских наук, Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по реализации государственной политики Российской Федерации, выполнению программ в области здравоохранения и по развитию медицинской науки. К государственной системе здравоохранения также относятся находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации.

В государственную систему здравоохранения входят лечебно-профилактические учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, создаваемые министерствами, ведомствами, государственными предприятиями, учреждениями и организациями Российской Федерации помимо Министерства здравоохранения Российской Федерации, министерств здравоохранения республик в составе Российской Федерации. Закон РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» №5487-I от 22.07.1993г (посл. ред. ФЗ от 30.12.2008 № 309-ФЗ)

Предприятия, учреждения и организации государственной системы здравоохранения независимо от их ведомственной подчиненности являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с настоящим законодательством, другими актами законодательства Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, министерств здравоохранения республик в составе Российской Федерации, органов управления здравоохранением автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.

К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, образовательные учреждения, которые являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с актами законодательства Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, министерств здравоохранения республик в составе Российской Федерации и органов местного самоуправления.

Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение доступности населению гарантированного объема медико-социальной помощи, развитие муниципальной системы здравоохранения на подведомственной территории.

Финансирование деятельности предприятий, учреждений и организаций муниципальной системы здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Закон РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» №5487-I от 22.07.1993г (посл. ред. ФЗ от 30.12.2008 N 309-ФЗ)

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.

В частную систему здравоохранения входят лечебно-профилактические, аптечные, научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

Деятельность учреждений частной системы здравоохранения осуществляется в соответствии с настоящим законодательством, другими актами законодательства Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, министерств здравоохранения республик в составе Российской Федерации и органов местного самоуправления.

На основании изложенного можно сделать вывод, что система здравоохранения в России существует на основании ряда законодательных актов, призванных обеспечить ее целостность, комплексность и качество стандартов оказания медицинской помощи. Возможно, иногда в коридоре своей районной поликлиники мы получаем совсем иное представление о действии системы охраны здоровья в нашей стране, но нам необходимо понимать, каковы же требования государства на самом деле и в чем они могут быть нарушены.

Только правовая информированность обеспечит правовую культуру и возможность добиться реализации своих законных требований и ожиданий.

Проблемы, накопившееся в здравоохранении России, вызывают серьезную обеспокоенность в обществе, практически сформировался консенсус по поводу того, что в этой области необходимы существенные перемены. Рубенштейн А.Я.Социальная политика в контексте «Нормативной теории государства». Москва, 2009 Об этом свидетельствуют как объективные, так и субъективные показатели, характеризующие такие параметры системы здравоохранения России, как - состояние здоровья населения; - состояние собственно системы здравоохранения; - оценка населением состояния своего здоровья и его отношение к системе здравоохранения вообще и реформам в частности.

Таким образом, в настоящее время система здравоохранения России сталкивается как со специфическими проблемами, обусловленными особенностями ее социально-экономического развития, так и с общими проблемами, возникающими в области обеспечения здоровья населения и имеющими глобальный характер.

Здравоохранение I Здравоохране́ние

система социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих целью сохранить и повысить уровень здоровья населения, функционирование которой обеспечивается наличием кадров, материально-технической базы, определенной организационной структуры, соответствующих технологий и развитием медицинской науки.

В Здоровье определяется не только нормальным функционированием системы З., но напрямую зависит уровня развития цивилизации, научно-технического прогресса, социально-экономического развития страны, правовой культуры и ответственности граждан за свое . Господствующие производственные отношения и социальный строй определяют теоретические и организационные принципы З., исторические традиции, особенности политического строя, уровень экономического развития и ряд других факторов - многообразие форм организации З. в рамках одной и той же социально-экономической формации.

Предупреждение и своевременное эффективное болезней позволяют сохранять трудовые ресурсы общества и тем самым предотвращать или уменьшать материальные , возникающие в результате отрыва рабочего или служащего от выполнения своих обязанностей.

В связи с изменениями условий жизни и глобальным научно-техническим прогрессом изменился патологии. Ведущее место в структуре заболеваемости и причин смерти населения экономически развитых стран заняли болезни системы кровообращения, нервные и , злокачественные новообразования, производственный, транспортный и бытовой , болезни органов дыхания. Эффективная борьба с этими заболеваниями немыслима без прогресса медицинской науки, развития материально-технической базы З., оснащения ее арсеналом средств профилактики (Профилактика), диагностики и лечения болезней, координации и интеграции различных служб З., разработки ряда общенациональных программ, обеспечивающих развитие З. в соответствии с требованиями времени. Для решения этих задач необходимы значительные экономические затраты, правовая регламентация, единая медико-статистическая информация, организационное руководство на различных уровнях, что определило повышение роли государства в руководстве общественным З. во всех странах. Однако степень участия государства, юридическая основа, организационные формы руководства и принципы построения служб З. в отдельных странах имеют существенные различия.

Состояние здоровья населения в развивающихся странах также претерпело существенные изменения, связанные как с влиянием научно-технического прогресса и урбанизацией, так и с продолжающей довлеть экономической отсталостью, что выразилось в формировании новых, смешанных форм патологии. Последнее определило разработку новых и более дорогостоящих программ в области медико-социальной помощи населению.

Типологизация форм оказания медико-социальной помощи населению в разных странах позволяет выделить частнокапиталистическую, страховую, государственную. Как правило, эти формы выступают не в «чистом виде», а в различных сочетаниях - смешанная форма здравоохранения.

Страховая медицина наиболее характерна для западноевропейских экономически развитых стран. Основой ее является обязательная социального страхования населения страны в целом или отдельных его групп, обеспечивающая полную или частичную компенсацию расходов на медпомощь.

Государственное здравоохранение предусматривает оказание бесплатной медпомощи в государственных медицинских учреждениях. В Великобритании, например, руководство здравоохранением в национальном масштабе возложено на Департамент здравоохранения и социального обеспечения. Финансирование государственной службы З. осуществляется в основном за счет государственного бюджета. Специфической особенностью государственной службы здравоохранения в Великобритании является правовое положение врачей общей практики, которые не являются государственными служащими, а работают на основе трудового соглашения с соответствующими органами здравоохранения.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Здравоохранение" в других словарях:

Здравоохранение … Орфографический словарь-справочник

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ - ЗДРАВООХРАНЕНИЕ. I. Основные принципы организации здравоохранения. Здравоохранение система мероприя тий, направленных к поддержанию здоровья и трудоспособности населения. В понятие У. входят все мероприятия по оздоровлению среды (физической и… … Большая медицинская энциклопедия

здравоохранение - общественное здравоохранение Усилия, предпринимаемые обществом для защиты, укрепления и восстановления здоровья населения. См. также Public health (общественное здравоохранение). [Англо русский глоссарий основных терминов по вакцинологии и… … Справочник технического переводчика

Здравоохранение - Здравоохранение. Первыми стационарными лечебными учреждениями в Петербурге были военные госпитали — Сухопутный и Адмиралтейский, открытые в 1715 и 1717. При них в 1733 были созданы так называемые госпитальные школы для подготовки врачей.… … Энциклопедический справочник «Санкт-Петербург»

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, система социально экономических и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и повышение уровня здоровья населения. Основные формы оказания медицинской помощи частнопрактикующая, государственная и страховая. Как правило … Современная энциклопедия

Система социально экономических и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и повышение уровня здоровья населения. Основные формы оказания медицинской помощи частно практикующая, государственная и страховая. Страховая медицина, наиболее … Большой Энциклопедический словарь

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, здравоохранения, мн. нет, ср. (офиц.). Система правительственных мер по поддержанию общественной санитарии и гигиены. Народный комиссариат здравоохранения. Толковый словарь Ушакова. Д.Н. Ушаков. 1935 1940 … Толковый словарь Ушакова

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, я, ср. Охрана здоровья населения, предупреждение и лечение болезней и поддержание общественной гигиены и санитарии. Всемирная организация здравоохранения (при ООН). Министерство здравоохранения. | прил. здравоохранительный, ая,… … Толковый словарь Ожегова

Первыми стационарными лечебными учреждениями в Петербурге были военные госпитали Сухопутный и Адмиралтейский, открытые в 1715 и 1717. При них в 1733 были созданы так называемые госпитальные школы для подготовки врачей. Медицинскую помощь… … Санкт-Петербург (энциклопедия)

Сущ., кол во синонимов: 1 здравохранение (2) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

Англ. health care; нем. Gesundheitswesen. Система соц. экон. и медицинских мероприятий, а также соц. институтов, деятельность к рых направлена на сохранение и повышение уровня здоровья населения. Antinazi. Энциклопедия социологии, 2009 … Энциклопедия социологии

Книги

• Здравоохранение блокированного Ленинграда (1941-1943 гг.) , П. Ф. Гладких. Самоотверженной работе гражданских и военных медиков в наиболее сложный период блокады Ленинграда (1941-1943 гг.), их вкладу в победу над врагом посвящается эта книга. Она содержит обширный…

Сфера здравоохранения - это понятие, с которым сталкивается каждый человек в своей жизни, так как обращение к врачу является нормальным явлением в обществе. Ее функционирование и роль, финансирование и поддержка, развитие и упадок - это общественные явления. Они координируются государством, но основным звеном в данной цепи является человек. Именно для него строится эта система, он является главным субъектом на каждом этапе деятельности медицинской сферы.

Детерминация понятия "здравоохранение"

Полное и исчерпывающее определение понятия "здравоохранение" можно найти в современном действующем законодательстве, а именно, в федеральном законе от 21.11.2011 года №324-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Там отмечается, что здравоохранение - это одна из ветвей государственной деятельности, которая призвана обеспечивать доступный медицинский сервис для населения на соответствующем уровне. Безусловно, это одна из важнейших ветвей деятельности государства, ведь только физически способно созидать прочное государство.

Далее в документе подчеркивается, что отечественное здравоохранение - это совокупность правовых, организационных, финансовых и других мер, которые обеспечивают каждого гражданина необходимыми услугами в медицинской сфере.

Система здравоохранения: понятие и основные принципы создания и деятельности

Система здравоохранения - это совокупность всех государственных ресурсов, институтов и мероприятий, которые должны совершенствовать уровень медицинских услуг в стране.

Основные постулаты ее существования являются обязательными для выполнения, к ним можно отнести:

1. Верховенство прав человека в сфере оказания современных медицинских услуг.

2. Высокое качество здравоохранения.

3. Приоритетность оказания неотложной детям.

4. Юридическая ответственность государственных и местных органов за препятствование, отказ и другие незаконные действия по получению медицинских услуг гражданами.

5. Приоритетность интересов пациента.

6. Строгое соблюдение тайны Гиппократа во врачебной деятельности.

7. Доступность медицинских услуг.

8. Совершенствование уже существующих мер и институтов здравоохранения.

Эти основные принципы были созданы ВОЗ для всех членов ООН, чтобы качество и доступность медицинских услуг были обеспечены в каждой стране независимо от статуса, расположения, политических позиций и других факторов. Нужно отметить, что Всемирная Организация Здравоохранения - это специальный отдельный институт Организации Объединенных Наций, который призван решать глобальные проблемы в сфере здравоохранения.

Задачи системы здравоохранения

К основным задачам здравоохранения можно отнести:

1. Уменьшение потерь населения за счет предоставления своевременной и качественной медицинской помощи.

2. Финансово рациональное оказание врачебных услуг.

3. Обеспечение медицинской сферы квалифицированными кадрами.

4. Устройство современных государственных и частных больниц и клиник. Учреждения здравоохранения - это организации, деятельность которых направлена на обеспечение населения медицинскими услугами, перечень которых определен в законодательстве.

Все указанные цели и задачи должны выполняться на всех уровнях функционирования медицинской сферы: государственной, региональной и местной.

Государственные учреждения здравоохранения

В отличие от частных больниц и клиник, государственные структуры полностью или частично (от 30% до 90%) финансируются из государственного бюджета. Их деятельность является некоммерческой, а потому не предусматривает получение прибыли или других доходов от деятельности.

Такие существуют на основе оперативного управления, означает ограниченную автономию в несогласованных действиях. На практике данные заведения предоставляют медицинские услуги низкого или среднего качества из-за недостаточного финансирования.

Частные медицинские учреждения в системе здравоохранения

По статистике частный сектор здравоохранения является доступным для людей с доходами выше среднего. Процент обращения бедного населения в подобные организации очень мал - 3,6%. Практика создания частник клиник показывает, что все они ориентируются на средний и богатый класс, что отображается в их ценовой, организационной и географической политике. Основной доход частных заведений составляют взносы за лечение, осуществляемые пациентами.

В таких организациях здравоохранение - это современный, совершенный комплекс мероприятий, позволяющий получить действительно высококвалифицированную помощь.

Правила должного финансирования здравоохранения

Сфера здоровья - одна из важнейших сфер деятельности государства, а потому ее финансирование является первоочередным. Страны третьего мира, которые не могут самостоятельно финансово обеспечить эту сферу, получают дополнительные целевые средства. Для получения нужных источников дохода целесообразно ввести медицинское страхование, специальные налоги, систему штрафов за нарушение законодательства об охране здоровья.

Это сложная система мобилизации, использования, восстановления и рационального распределения средств, целью которых является предоставление медицинской помощи населению.

Здравоохранение: роль и значение в современном обществе

Уровень развития государства можно проследить именно за развитием таких важных социальных институтов, как здравоохранение, образование, культура и спорт. Именно они показывают истинную картину деятельности государства, благополучия, активности населения, заинтересованности в общественной жизни.

Именно от здравоохранения зависит уровень рождаемости и смертности, прирост населения, мобильность, работоспособность. Игнорирование такого важного института приводит к деградации индивида, общественной апатии, равнодушию и нигилизму. Основным негативным следствием этого является невозможность последующего создания качественного и производительного человеческого капитала.

Проблемы в области здравоохранения

Здравоохранение - это не только эффективная система обеспечения населения медицинскими ресурсами, но и целый органический институт, который составляют индивиды в различных социальных ролях (врачи, чиновники, пациенты, общественные организации и др.). Однако в случае невыполнения своих обязанностей хотя бы одним из субъектов эта слаженная иерархия подвергается негативным изменениям.

Это может быть невыполнение чиновниками своей функции обеспечения больниц и поликлиник средствами, разглашение врачебной тайны, несанкционированное вмешательство общественных организаций в процесс лечения, пренебрежение пациентами правилами внутреннего распорядка и работы подобных заведений. Для этого в законодательстве четко указаны права и обязанности каждого из субъектов данных правоотношений.

Министерство здравоохранения: детерминация и основные задачи

Министерство здравоохранения - это федеральное министерство, основной целью которого является правовое регулирование отношений в сфере охраны здоровья, координация и выполнение законов и других нормативно-правовых актов в данной сфере государственной деятельности.

Также данный институт призван выполнять узкоспециализированные задачи: проведение профилактики инфекционных заболеваний, обеспечение рынка здоровья медикаментами отечественного и иностранного производства, создание разнопрофильных больниц, поликлиник, диспансеров, курортов и оздоровительных комплексов.

Данная государственная структура также тесно связана с другими ветвями власти и нижестоящими органами. Особенно важной является тесная и прозрачная связь государственных, региональных и местных уровней, поскольку очень часто на практике последние не получают выделенных средств из-за хищения и присвоения их чиновниками.

Сфера здравоохранения как приоритетное направление работы государства

Основная - это создание высокого уровня жизни населения. Если другие сферы могут временно ограничиваться в финансировании, то данное направление всегда должно получать средства, которые предусмотрены государственным бюджетом. Также не менее важным направлением работы является усовершенствование технологий и оборудования, поскольку для дальнейшего развития должна быть создана прочная организация здравоохранения. Это закреплено в государственных действующих программах и стратегиях развития оздоровительной сферы. Сфера здравоохранения - это отрасль социальной деятельности государства, которая обеспечивает быструю, доступную и в некоторых случаях бесплатную медицинскую помощь гражданам.

Второстепенной, но не менее важной задачей является подготовка высококвалифицированных кадров: врачей, фельдшеров, медсестер и санитаров. Надлежащий уровень подготовки специалистов поможет в дальнейшем избежать небрежности, неаккуратности к выполнению трудовых обязанностей.

Услуги здравоохранения: устройство европейской модели

На данный момент отечественная система здравоохранения не отвечает всем постулатам оказания медицинской помощи, которые были признаны ВОЗ. Для построения демократичной социальной системы необходимо обеспечить доступ в медицинские учреждения всем слоям населения.

Услуги здравоохранения - это предоставление каждому нуждающемуся необходимой медицинской помощи в специализированных учреждениях, платных или бесплатных. Это могут быть отечественные и иностранные центры оказания помощи, широко или узкопрофильные заведения.

Учреждения здравоохранения - это места, где должен найти помощь каждый больной независимо от возраста, пола, социального и имущественного положения. Именно в демократизме строится европейская система здравоохранения. Это высокий прожиточный уровень, позволяющий всем слоям населения получать платную медицинскую помощь.

В России, к сожалению, дела обстоят несколько иначе. Здравоохранение - это, прежде всего, сбалансированная система финансирования, взаимопомощи, льгот и поддержки соответствующих слоев населения и отдельных индивидов. Это значит, что данная сфера считается общественной, несмотря на вид собственности (частная, государственная или коммунальная). Также она должна соответствовать определенным стандартам (равенству, дифференцированной ценовой политике, доступности, качества, удобное расположение). Данная сфера должна исключать произвол и несанкционированное вмешательство чиновников и других государственных структур, защищать интересы человека и гражданина, воспроизводить и обеспечивать надлежащий уровень жизни.

3.1. Определение понятия. Вехи истории здравоохранения

Понятие «здравоохранение» входит в понятие «медицина» как ее социальная, организационная, нормативная функция. Здравоохранение, таким образом, должно квалифицироваться как общественная, социальная функция медицины и всего общества, государства. Оно - деятельность общества, его представителей, его учреждений и организаций (политических, экономических, общественных, государственных, частных, религиозных, филантропических и др.), в том числе медицинских, по охране здоровья.

Определение медицины дает БМЭ как системы научных знаний и практической деятельности, целью которых является укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека», следовательно, ее история «восходит к самым ранним стадиям существования человека», начинается с первыми попытками человека избавиться от недуга, излечить рану, травму и т.п. Однако здравоохранение - это социальная функция общества и медицины по охране и укреплению здоровья. Элементы такой деятельности были уже в глубокой древности, еще до первых государств и городов, когда проявлялась забота общины, племени, рода о больных и каких-то мерах предупреждения заболеваний или повреждений. Сюда можно отнести и лечебные манипуляции.

Из человеческой общины выделялись умудренные житейским опытом старшины, шаманы, талибы, знахари, в обязанности которых входило избавление больных от страданий путем заклинаний, ритуалов, а также использования опыта народной медицины. В период матриархата забота о благополучии и здоровье перешла к женщинам, которых славяне называли «берегинями». Древние общинные традиции сказываются до сих пор в сельской

местности, а в некоторых странах, например в Японии, подчас играют немаловажную роль в охране здоровья матери, ребенка, престарелых.

Когда образовывались племенные союзы, княжества, города, города-государства, управители этих сообществ уделяли внимание здоровью соплеменников и сограждан: способствовали обучению, подготовке лекарей, подчас нанимали их для контроля за гигиеническими, санитарными мерами, предохраняющими от наибольшей опасности в те времена - эпидемических болезней. Религиозные общины, особенно христианские, также брали на себя заботу о «сирых, убогих», больных вплоть до устройства храмовых лечебниц. Правители, государственные власти, как правило, поддерживали церковные, монастырские больницы, а на Руси, особенно после ее крещения в конце Х века, князья даже передавали монастырям и церквям средства для строительства больниц и содержания больных. Через церковь светская власть проявляла милосердие и попечительство о больных и калеках, уделяла внимание предупреждению эпидемий, наблюдала за санитарным состоянием рынков, родников и колодцев и пр.

Археологические находки свидетельствуют, что в государствах древности среди ремесленников существовали касты, кланы, школы лекарей, которых власти нередко использовали для оказания помощи бедным, для предотвращения эпидемий, санитарного контроля за состоянием рынков, колодцев, пищи и пр. Предпринимались попытки государственной регламентации деятельности медиков. Гигиенические предписания содержались не только в религиозных книгах, но и в законодательных актах светских и военных властей. Одним из древнейших памятников законодательства далекого прошлого считается базальтовый столб с нанесенными на нем клинописью текстами статей законов, приписываемых царю Ассировавилонии Хаммураппи (XVIII в. до н.э.). Несколько запретов и предписаний относится к поощрениям и наказаниям врачей за результаты медицинской помощи, при этом закон строго учитывает сословное и имущественное неравенство пациентов. Например, за успешное снятие катаракты свободный, богатый гражданин должен заплатить в 3 раза больше (3 сикля серебра), чем раб за операцию с таким же результатом. За неудачу при лечении раба с врача взыскивали штраф 1 сикль серебра, а при неудачной операции у свободного и богатого пациента медику отсекали руку.

В Спарте специальные чиновники отбирали здоровых младенцев, а больных убивали. Граждане соблюдали жесткие гигиени- ческие требования, давали детям всестороннее физическое (спартанское) воспитание. Медицинскую службу имела римская армия. Древнегреческие города-полисы и римские города нанимали врачей и специальных санитарных чиновников для контроля за водой, санитарным благоустройством, лечением рабов, наемников. Римские акведуки - водопроводы и термы - бани свидетельству- ют о высокой гигиенической культуре античных городов. Врач имел высокое общественное положение, почет. «Стоит многих воителей смелых один врачеватель искусный», - сказал Гомер в знаменитой «Илиаде». Потребность во врачах была всегда острой, и это понимали правители. Юлий Цезарь предоставлял римское гражданство всем изучающим медицину. Марк Аврелий (166- 180 гг. н. э.) обязывал города нанимать и содержать «народных врачей», особенно необходимых в годы эпидемий чумы. Этот обычай сохранился и в Византии до VIII-IX вв. Тогда же стали открывать больницы для бедных; с IV в. при христианских монастырях, затем организовали больницы в Галлии, Леоне (V в.), знаменитую больницу «Божий дом» в 661 г. в Париже.

Вплоть до XVI в. медицинское дело не входило в юрисдикцию центральной государственной власти: и устройство лечебниц, и обучение врачей в медицинских школах, в том числе в первых университетах, и даже юридическая регламентация деятельности медиков осуществлялись на локальном иди региональном уровне светскими и церковными властями. Не было общенациональных служб или систем здравоохранения. Законодательные акты по здравоохранению той или иной области не распространялись на другие территории государства. То же относилось к карантинным и другим мерам санитарной защиты, вводимым с XIV в. Главная причина этого заключалась в политической раздробленности. Разве смогли создать какую-то единую организацию или службу здравоохранения постоянно враждующие между собой государства, в том числе русские феодальные княжества, хотя на их территории под контролем князя или монастыря принимались санитарные, карантинные меры, приглашались и русские, и иностранные доктора для обслуживания князей, бояр, иногда бедных и убогих, больных и увечных воинов. Когда стало консолидироваться централизованное русское государство под властью Москвы, когда

стал создаваться центральный аппарат управления государством, обязанный заботиться о благосостоянии своих подданных, в числе других органов и учреждений управления появились государственные центральные медицинские учреждения. Стали издавать соответствующие установления по медицинскому делу. Образованная указом Ивана IV так называемая Царева, или Придворная аптека (1581) выполняла функции по медицинскому обслуживанию царя, его семьи и ближних бояр. Вскоре была образована Аптекарская палата, затем Аптекарский приказ, который управлял медицинским делом в государстве. При нем организовывались необходимые службы и даже медицинские учебные заведения, на- пример, Лекарская школа (1654).

По мере государственного устройства и особенно вследствие петровских реформ конца XVII-начала XVIII в. было реорганизовано все медицинское дело. Вместо боярской приказной создана государственная администрация, в частности, Аптекарский приказ преобразован в Медицинскую канцелярию во главе с главным врачом - архиатром, создана служба военных (сухопутных и морских) госпиталей и госпитальных школ для подготовки врачей. В 1773 г. Медицинская канцелярия преобразована в Медицинскую коллегию. В городах все богоугодные, медицинские и другие учреждения перешли в ведение Приказов общественного призрения; с 1797 г. созданы врачебные управы, занимающиеся организацией медицинской службы в городах. Центральное управление с 1836 г. было сосредоточено в руках Медицинского департамента Министерства внутренних дел. Усиление государственного контроля над здравоохранением диктовалось и значительным увеличением числа профессиональных работников: так, если в начале XVIII в. в России едва насчитывалось 150 врачей, то в 1802 г. было уже 1519 врачей во всех ведомствах.

Лишь к середине XIX в. на основе элементов здравоохранения и первых опытов общественного попечения о здоровье отдельных групп населения началось создание системы здравоохранения.

Земская реформа 1864 г. в России охватила лишь 34 губернии, но стала важной мерой «огосударствления» здравоохранения, так как затронула организацию медицинской помощи сельскому населению, до того практически ее полностью лишенному. Реформа создала действующую структуру с участковостью, разъездной врачебной помощью, обеспечением фельдшерами, элементами бес-

платности и др. Для своего времени это была весьма прогрессивная система, недоступная большинству стран. Земская система по замыслу должна была сосуществовать и сотрудничать с так называемой фабрично-заводской медициной, получившей стимул к развитию также в середине 60-х годов. Постановление 1866 г. обязывало владельцев промышленных предприятий за свой счет организовывать и содержать больницы, лечебницы из расчета 1 койка на 100 работающих. Эти и другие события в пореформенной России не могли не сказаться и на городской медицине, где управление медицинскими, богоугодными и другими учреждениями было передано органам городского самоуправления (думам).

В России вплоть до 1917 г. не было единой общегосударственной системы здравоохранения. Делом охраны общественного здоровья занимались многие ведомства и учреждения - и общественные, государственные, и частные, и благотворительные, в их числе соответствующий департамент Министерства внутренних дел, военное ведомство, Российский Красный Крест, учреждения фабрично-заводской, земской, страховой медицины и др. Попыт- ки Временного правительства создать общенациональный орган здравоохранения были безуспешными.

Эти реформы подготовили условия для создания общенациональной системы здравоохранения, охватывающей если не все, то значительную часть и городского, и сельского населения, в том числе некоторые так называемые национальные окраины. Общественное демократическое движение, особенно с середины XIX в., способствовало появлению страхования здоровья, организации больничных, страховых касс в России и даже специального прави- тельственного постановления по социальному страхованию 1912 г., включающему медицинское страхование.

Примерно такая же картина имелась в других странах, правда, там не было земской и фабрично-заводской медицины, как в России.

Предпринимаются попытки объединения медицинского дела, упорядочения санитарно-эпидемических и других мероприятий под эгидой светских или церковных властей. Например, в 1348 г. в Венеции учрежден Санитарный совет для руководства санитарно-полицейскими функциями и лечебной помощью бедным; в 1421 г. учреждены должности штадт-физиков в ряде городов Германии; в 1685 г. курфюрст Бранденбургский организовал медицинскую коллегию как главный медицинский орган на своей территории, в 1719 г.

Фридрих Вильгельм I учредил для этих же целей Санитарную коллегию.

Первая реформа, касающаяся всего государства и всех его медицинских учреждений, осуществлена во Франции в 1822 г. При Министерстве внутренних дел был учрежден Высший медицинский совет, а в провинциях - соответствующие комитеты и комиссии. Эта реформа и предложенная ею структура медицинского управления стали своего рода прообразом для других стран Европы, хотя они, естественно, не относились ко всему населению и не обеспечивали бесплатной или даже льготной медицинской помощью трудящихся. К этой цели буржуазной демократии пришлось идти еще очень долго в соответствии с нарастающим общественным и революционным движением. Чартистское движение в Англии (24- 30-е годы XIX в.) включало в свои требования и обеспечение тру- дящихся медицинской помощью. Под влиянием общественного движения и с учетом экономических интересов по сохранению рабочей силы правительство было вынуждено провести ряд реформ. В 1848 г. было учреждено Главное ведомство общественного здоровья и вскоре принят Закон об общественном здоровье, создавались са- нитарные советы, санитарные кодексы. Эти меры, по существу, стали первыми шагами социального страхования, включая медицинское, коснулись затем и Германии, ставшей единой страной. Здесь в 80-90-х годах были приняты законы (так называемые законы Бисмарка) по социальному страхованию, включающие и обеспечение медицинской помощью за счет прибылей предпринимателей, взносов самих трудящихся и средств государственного бюджета.

Организованные общественные меры по охране здоровья населения, т.е. меры по здравоохранению возможны лишь в консоли- дированных обществах с действенной и централизованной государственной властью. Пока этого нет, здравоохранение ограничивается отдельными шагами на местном, региональном уровнях. Для здравоохранения требуется общественная организация, частью которой оно является. Отдельные меры по контролю за личной гигиеной, профилактическими обычаями в общине могут рассматриваться лишь как предпосылки истории здравоохранения.

Здравоохранение определяется как система «социально-эконо- мических и медицинских мероприятий, имеющих цель сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом».

Первые шаги здравоохранения подтверждают правильность его определения как системы общенациональных (общегосударствен- ных) социально-экономических и медицинских мероприятий по охране, укреплению и воспроизводству общественного здоровья. Такой широкий аспект здравоохранения не следует подменять узковедомственным пониманием организации диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мер государственными, общественными, частными и другими учреждениями и ведомствами, в том числе соответствующими министерствами, комитетами, комиссиями и другими организациями общенационального или регионарного уровня. В этом отношении говорят о системе органов и учреждений Министерства здравоохранения. Ведомственная система здравоохранения в такой интерпретации входит в общенациональную систему здравоохранения - систему охраны и укрепления здоровья населения, которая и составляет широкое понятие здравоохранения как функции общества, государства. С создания таких систем здравоохранения и начинается под- линная история здравоохранения. Это происходит в разных странах преимущественно во второй половине XIX-начале XX в.

Системы здравоохранения стали возможны лишь в условиях развитого капитализма, со второй половины XIX в. Они были и оста- ются ограниченными - не предоставляют равноправное обеспечение медицинской помощью, а еще шире - право на охрану и улучшение здоровья каждому гражданину вне зависимости от социального статуса, национальности, пола, возраста, места жительства, цвета кожи. Все системы здравоохранения носили отпечаток интересов той или иной группы населения, партии, отражали экономические, социальные и политические стремления части общества.

Против этой политической, социальной дискриминации направлены прогрессивные, революционные движения народа и особенно трудящихся под предводительством социал-демократических, рабочих партий. Социальные революции наряду с репрессиями, якобинством и другими отрицательными явлениями помогали расчистить путь к созданию всенародного здравоохранения, к охране общественного здоровья как функции общества. Наиболее яркий пример этому - Французская буржуазно-демократическая революция 1789-1794 гг.

Это историческое событие поставило вопрос о здоровье всех граждан республики и об ответственности государства за здоровье

народа в духе основного документа - «Декларации о правах человека». В декларации и во всех других декретах и решениях, касающихся политического статуса и социально-экономических прав граждан, здоровье населения рассматривалось как национальное богатство. Были приняты многие законы, касающиеся укрепления и развития этого богатства. Поражает разносторонность подхода к укреплению и умножению общественного здоровья. Это больничные реформы, вводившие демократические, гуманные принципы в организацию всего больничного дела, сделавшие их доступными для всех граждан, снявшие кандалы и смирительные рубашки с психически больных, вырвавшие этих больных из рук инквизиции и реакционной юриспруденции. В эти же годы медицинские школы в Париже, Страсбурге, Монпелье и других городах были преоб- разованы в школы здоровья, в них и других учебных учреждениях открыты кафедры гигиены, и одна из них даже стала называться кафедрой социальной гигиены. Научные общества, прежде всего Анатомическое и Фармацевтическое (1803), положили начало таким обществам в других городах Франции и за ее пределами, например, Обществу соревнования врачебных и физических наук при Московском университете (1804). Реформы коснулись и лечения инфекционных больных, родовспоможения. Повсеместно стали создавать приюты за государственный счет и воспитательные дома (более 300), был принят декрет о внебрачных детях.

Национально-освободительное, революционное движение, утвердившее роль растущей буржуазии, способствовало консолидации государственных образований, органы управления которыми в число своих обязанностей не могли не включать требования страхования здоровья - медицинской помощи за счет не только самих работающих, но и предпринимателей, а также государства. Созревали условия для создания национальных систем и служб здравоохранения. В 60-х годах реализуются международные меры борьбы с инфекционными, главным образом карантинными болезнями. В 1861 г. в Александрии был учрежден первый Международный карантинный совет, открывший путь другим международным медицинским организациям.

В декабре 1948 г. ООН приняла «Всеобщую декларацию прав человека». Наряду с гуманными, демократическими правами этот документ в ст. 25 констатирует: «1. Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, меди-

цинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обслуживание на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам. 2. Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь. Все дети, родившиеся в браке или вне брака, должны пользоваться одинаковой социальной защитой».

По существу «Всеобщую декларацию прав человека» как наказ просвещенного человечества должна была бы воплотить Октябрьская социалистическая революция. Первые декреты советской власти провозглашали социальные права и политические свободы: мир - народам, землю - крестьянам, фабрики, заводы - рабочим, власть - Советам. Мирному строительству, созданию нового государства мешали разруха, голод, начавшаяся гражданская война, интервенция. Из всех событий первых лет здравоохранения после 1917 г. отметим, что Центральному органу здравоохранения, каким стал медико-санитарный отдел Военно-революционного комитета, и создаваемым на местах медико-санитарным отделам Советов рабочих, крестьянских и солдатских депутатов, привлекшим на свою сторону Пролетарский Красный Крест и другие организации, удалось объединить медицинские отряды, учреждения, приступить к организации медицинской помощи раненым и больным, помощи голодающим, особенно детям. Эта работа была продолжена создаваемыми народными комиссариатами и организуемыми при них медицинскими (санитарными) коллегиями, куда входили врачибольшевики и сочувствующие им. 24 января 1918 г. декретом Совета Народных Комиссаров был создан Совет врачебных коллегий во главе с А.Н. Винокуровым. Это был первый общегосударственный медицинский орган. После переезда правительства из Петрограда в Москву, на V Всероссийском съезде Советов, принявшем новую Конституцию РСФСР, 11 июля 1918 г. был учрежден Народный Комиссариат здравоохранения. Первым наркомом назначен Н.А. Се- машко, его заместителем - З.П. Соловьев.

Вышли постановления и декреты, направленные на улучшение условий труда, медицинской помощи, социального страхования.

Важнейшим документом стал декрет ВЦИК от 22 декабря 1917 г. «О страховании на случай болезни», который передавал все медицинские учреждения разных ведомств больничным кассам, обязы-

вал кассы оказывать застрахованным рабочим, служащим и членам их семей бесплатную медицинскую помощь.

При Наркомздраве на правах совещательного органа был создан Центральный медико-санитарный совет, в работе которого при обсуждении важнейших вопросов принимали участие представители рабочих организаций. В Ученый медицинский совет под председательством проф. Л.А. Тарасевича вошли известные ученые В.М. Бехтерев, Д.К. Заболотный, А.Н. Сысин, А.Н. Бах, Е.И. Марциновский, М.Н. Шатерников и др. Практически все повседнев- ные вопросы на местах решались медико-санитарными отделами Советов.

В Программу РКП(б) был введен специальный раздел, посвященный здравоохранению, в котором подчеркивалось значение профилактического направления, проведения широких оздоровительных и санитарных мер для предупреждения заболеваний.

Этот раздел программы весьма напоминал текст соответствующей статьи «Всеобщей декларации прав человека»: борьба с массо- выми болезнями и право на обслуживание в случае нетрудоспособности, а также право на бесплатную, общедоступную медицинскую помощь, преодоление социальных болезней.

В тяжелые годы гражданской войны и военной интервенции в нашей стране создавались новые институты и лаборатории, в том числе объединение научно-исследовательских институтов санитар- но-гигиенического и микробиологического профиля, а также институтов экспериментальной биологии, биохимии, туберкулеза и некоторых других - Государственный институт народного здравоохранения (ГИНЗ), который возглавил профессор Л.А. Тарасевич.

Несмотря на тяжелейшие условия, было принято Постановление СНК «Об условиях, обеспечивающих научную работу академика И.П. Павлова и его сотрудников» от 24 января 1921 г.

Посильное внимание уделялось охране здоровья матери и ребенка. В стране создавались консультации для обслуживания не только больных, но и здоровых детей, силами предприятий и общественных организаций проводились недели ребенка, недели охраны материнства и младенчества.

В 1924 г. и в последующие годы систематически проводились мероприятия, способствующие восстановлению и развитию служб здравоохранения на селе. Совет Народных Комиссаров РСФСР 30 июня 1924 г. принял Постановление «Об обеспечении медицин-

ской помощью сельского населения», а затем ряд других постановлений.

Решению неотложных задач организации медицинской помощи сельскому населению способствовал I Съезд участковых вра- чей, проходивший 8-15 декабря 1925 г. В работе этого съезда принимали участие более 1000 человек.

По соглашению Наркомздрава РСФСР и ВЦСПС на предприятиях начали создаваться пункты медицинской помощи, амбулатории и стационары.

Становление и развитие советского здравоохранения в эти трудные годы задерживала нехватка врачей и другого медицинского персонала. Предстояло не только принять меры по увеличению числа специалистов, но и провести реформу медицинского образования, привлечь в учебные заведения детей рабочих и крестьянской бедноты. В 1918-1922 гг. было открыто 16 медицинских факультетов университетов.

В перестройке медицинского образования большую роль играли новые кафедры, особенно кафедры социальной гигиены, организованные с 1922 г. Особенно велика их роль во внедрении профилактических начал, развитии гигиенических дисциплин, общественных основ медицины.

К концу восстановительного периода наметились некоторые сдвиги в состоянии здоровья населения, несмотря на тяжелые условия войны и разрухи. Были ликвидированы массовые эпидемии. Сократились заболеваемость и смертность от острозаразных болезней, в 1926 г. общая смертность снизилась до 20,3 на 1000 населения, продолжительность предстоящей жизни в 1926-1927 гг. (по Европейской части СССР) повысилась до 44 лет.

Во всех учебниках, книгах по истории здравоохранения до сих пор именно так описывались основные события первых лет советской власти. Создавалось впечатление, что революционный натиск и энтузиазм преодолели неимоверные трудности и уже к следующему периоду - социалистической реконструкции важнейшие задачи здравоохранения, в том числе экономические, были решены. Однако, несмотря на действительно героические усилия по созданию советской медицины в ослабленной и разоренной стране, она еще нуждалась в определении путей своего развития в демократическом социалистическом обществе. Было приведено в порядок разрозненное медико-санитарное хозяйство, образованы централь-

ное (Наркомздрав) и местные органы управления медицинскими службами (медико-санитарные отделы Советов рабочих, солдатских и крестьянских депутатов и т.д.). Совет Народных Комиссаров РСФСР принял декрет о передаче всей лечебной части бывших больничных касс Наркомздраву РСФСР. Однако фактически существовали две медицины, две организации - наркомздравовская го- сударственная и страховая за счет отчислений предпринимателей. По масштабу и возможностям страховая медицина превосходила государственную. Несмотря на слияние этих двух секторов здравоохранения, средств для развития медицины не хватало. В период НЭПа было решено обложить дополнительным страховым налогом работодателей. Размер страхового взноса зависел от вредности производства и составлял в 1922 г. от 21 до 28,5% заработной платы, потом он был несколько сокращен. Из него на лечебную помощь отчислялось до 7% заработной платы; эта сумма, конечно, не покрывала даже четверти необходимых расходов. Однако и она в последующем была отменена, и все содержание здравоохранения финансировалось практически из государственного бюджета.

Забегая вперед, можно сказать, что формирование единого государственного бесплатного здравоохранения без достаточного экономического обоснования, по существу, отказа от кооперативных, концессионных и других средств, игнорирования опыта зарубежных стран, не способствовало строительству новой советской медицины. С началом пятилеток, переходом на форсированные коллективизацию и индустриализацию социальная политика была отодвинута на второй план, а вместе с ней и здравоохранение, которое стало финансироваться по остаточному принципу.

И.В. Сталин и его сподвижники, используя методы периода военного коммунизма, стали насаждать административно-командную систему, жестоко подавляя инакомыслящих.

Происходило форсированное развитие индустрии, коллективизации сельского хозяйства, экспроприации кулака (а вместе с ним и массы середняков).

Недостаточность ресурсов и финансовых средств не позволяла организовать адекватную и равноценную медицинскую помощь всему населению. Ее приоритеты распределялись в соответствии с политическими задачами.

Особое значение в этих условиях имело Постановление ЦК ВКП(б) (1929) «О медицинском обслуживании рабочих и кресть-

ян», предусматривающее преимущественное обеспечение медицинской помощью некоторых групп рабочих и колхозников.

С начала пятилеток активно внедрялось планирование отраслей народного хозяйства, в том числе здравоохранения. Наркомом здравоохранения РСФСР был назначен М.Ф.Владимирский. На про- мышленных предприятиях стали организовываться фельдшерские и врачебные здравпункты как дополнение к больницам и амбулаториям общей медицинской сети. Получила развитие диспансеризация, элементы которой осуществлялись и раньше. Однако в конце 20-х годов были допущены серьезные теоретические и практиче- ские просчеты в диспансерной работе, в значительной мере объясняемые недоучетом ограниченных возможностей материальнотехнической базы здравоохранения, недостатком медицинского персонала. Более того, при отсутствии необходимых условий, прежде всего, ресурсов, диспансеризация в Москве и Ленинграде была объявлена всеобщей. Однако она сводилась лишь к регистрации заболеваний и так называемых патологических поражений, в лучшем случае - к медицинским осмотрам работающих.

В связи с политикой индустриализации в промышленности особенно актуальной стала борьба с профессиональными заболеваниями и травматизмом.

II Всесоюзный съезд колхозников-ударников в 1935 г. принял новый Устав сельскохозяйственной артели, содержащий ряд пунктов по охране труда и здоровья колхозников. Возросло число сельских медицинских учреждений, в том числе здравпунктов. По примеру Украины на селе стали организовывать колхозные родильные дома.

Острой проблемой здравоохранения оставалось все еще значительное распространение инфекционных заболеваний. Первосте- пенную значимость имели укрепление и дальнейшее развитие са- нитарно-эпидемиологической службы.

19 февраля 1927 г. был принят Закон «О санитарных органах республики», 8 октября 1927 г. вышло соответствующее постановление Совета Народных Комиссаров РСФСР, согласно которым повсеместно устанавливался текущий и предупредительный санитарный контроль (новые категории и нормативы санитарных учреждений и должностей санитарных врачей).

В конце 20-х годов в стране появились новые учреждения - санитарно-эпидемиологические станции (СЭС) - форпосты борьбы с

Постановлением ЦИК и Совнаркома СССР от 23 декабря 1933 г. была создана Государственная санитарная инспекция для руководства работой органов государственной санитарной противоэпидемической службы на всей территории страны.

В эти годы можно говорить об организации служб охраны материнства и младенчества с сетью детских консультаций и поликлиник, а также женских консультаций (число которых увеличилось с 2,2 тыс. в 1928 г. до 8,6 тыс. в 1940 г.), стационаров, детских противотуберкулезных санаториев, домов ребенка и др.

Быстро увеличивалось число медицинских учреждений. В 1928 г. в них насчитывалось 247 тыс. коек, а в 1940 г. - 791 тыс. Начала создаваться медицинская и фармацевтическая промышленность, которой не было в дореволюционной России.

Потребность населения в квалифицированной медицинской помощи требовала усиления подготовки кадров врачей и других ме- дицинских работников. В соответствующих правительственных постановлениях, вышедших в 1934 г., были намечены меры, способствующие увеличению численности медицинского персонала; срок обучения в институтах был увеличен до 5 лет.

В 1930 г. (а на Украине еще раньше) медицинские факультеты университетов, ранее находившиеся в ведении Народного комиссариата просвещения, были реорганизованы в самостоятельные институты и переданы в ведение наркомздравов союзных республик. Только в 1929-1938 гг. было организовано 24 новых медицинских института, причем большая часть открылась в городах бывших национальных окраин России. Численность врачей возросла с 70 тыс. в 1928 г. до 155,8 тыс. в 1940 г.

20 июля 1936 г. был организован Наркомздрав СССР. В ведение вновь созданного наркомата перешли республиканские наркоматы здравоохранения. Наркомом здравоохранения СССР стал Г.Н. Каминский.

VIII Чрезвычайный съезд Советов СССР 5 декабря 1936 г. принял новую Конституцию СССР.

Значительно расширена материально-техническая база медицинской науки. Среди многочисленных исследовательских институтов и лабораторий особое место занимал Всесоюзный институт экспериментальной медицины (ВИЭМ). Мировое признание мно-

гочисленных научных школ не раз демонстрировалось на международных конгрессах.

Так, на IV Международном конгрессе по борьбе с ревматизмом, состоявшемся в Москве, поддержку делегатов получила развивае- мая М.П.Кончаловским и Н.Д.Стражеско концепция об аллергической природе ревматизма и большой социальной значимости этого заболевания. XV Международный конгресс физиологов, проходивший в 1935 г. в СССР, в знак особых заслуг И.П.Павлова и его школы единодушно избрал великого ученого «старейшиной физи- ологов мира».

Накануне войны, несмотря на большие просчеты, необоснованные репрессии, унесшие тысячи жизней специалистов здравоох- ранения, ценой непомерных усилий и жертв была построена государственная система здравоохранения в соответствии с принципами здравоохранения, провозглашенными на заре советской власти, обсужденными еще на I Съезде медико-санитарных отделов в июне 1918 г. Эти принципы суть: 1) социально-профилактическое направление здравоохранения; 2) государственный характер; 3) плановое развитие, единство системы медицины; 4) активное участие населения и его организаций в охране и улучшении здоровья, в деятельности служб здравоохранения; 5) активное внедрение дости- жений науки в практику здравоохранения; 6) интернациональный по духу своему характер социалистического здравоохранения.

Однако эти принципы не были реализованы полностью, как не был построен социализм в нашей стране, хотя героический труд народа и деятельность медиков уже до войны создали мощную систему здравоохранения.

Национальная трагедия 30-40-х годов коснулась цвета нации, мозгового потенциала, многих выдающихся военных, людей творчества и, конечно, врачей. Нарком здравоохранения СССР Г.Н. Каминский был объявлен «врагом народа» и расстрелян 10 февраля 1938 г. Как «враги народа» были арестованы и репрессированы врач-ученый Л.Г. Левин, выдающийся кардиолог Д.Д. Плетнев.

Не перечесть всех беззаконий и фактов геноцида лучших людей, осмеливающихся выступать против произвола административно-бюрократической системы и личной власти.

* * *

С этими достижениями и с этими потерями страна вступила в разрушительную войну с германским фашизмом.

Государственная система советского здравоохранения подверглась тяжелейшему испытанию в годы Великой Отечественной войны. Все службы здравоохранения были перестроены для оказания медицинской помощи раненым, быстрейшего восстановления их боеспособности, предотвращения эпидемий, обеспечения эвакуации в тыловые районы страны.

Была удачно использована и развита единая медицинская доктрина, действовала полностью себя оправдавшая система этапного лечения раненых и больных с эвакуацией по назначению, приближением квалифицированной медицинской помощи к полю боя и ее специализацией. Дивизионные медицинские пункты стали центрами основной хирургической работы; развилась мобильная система специализированных госпиталей в армейском и фронтовом районах. Под руководством Главного военно-санитарного управления Вооруженных сил (начальник Е.И.Смирнов) вырабатывалась и применялась тактика военно-медицинской службы, отвечающая условиям небывалой по масштабам войны.

В тылу были мобилизованы резервы для создания системы эвакуационных госпиталей, руководство которыми возложено на Главное управление эвакогоспиталями и Госпитальный совет Наркомздрава СССР, а также на соответствующие органы на местах. При областных и краевых комитетах партии были созданы комитеты помощи по обслуживанию больных и раненых воинов, ру- ководимые Всесоюзным комитетом. Нарком здравоохранения Г.А.Митерев был назначен уполномоченным Государственного комитета обороны по противоэпидемической работе, что позволило сосредоточить в руках единого органа все меры по предотвращению эпидемий. Во всех республиках, областях, городах и районах организовывались чрезвычайные противоэпидемические комиссии.

В оказание медицинской помощи воинам и больным самоотверженно включались население и общественные организации.

Впервые в истории массовых войн удалось предотвратить эпидемии, сравнительно быстро ликвидировать санитарные послед- ствия войны. В строй возвращались более 72% раненых и более 90% больных солдат и офицеров.

Перед органами здравоохранения тыла, помимо оказания медицинской помощи воинам, направляемым в госпитали, встала нео- тложная проблема медицинского обеспечения гражданского населения и, прежде всего, рабочих оборонных предприятий. На многих крупных заводах широко развертывались медико-санитарные части, опыт организации которых имелся еще до войны; расширилась сеть здравпунктов, поликлиник, дневных и ночных санаториев (профилакториев) и др.

Многие дети потеряли родителей, были эвакуированы в тыл. Для них создавались молочные кухни, «пищевые станции», уве- личилось число домов ребенка, яслей, возникли так называемые ясли на дому. Эти и другие меры спасли жизни сотен тысяч детей. В июле 1944 г. издан Указ Президиума Верховного Совета СССР «Об увеличении государственной помощи беременным женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства, об установлении почетного звания "Мать- героиня" и учреждении ордена "Материнская слава" и медали "Медаль материнства"».

Для усиления научных медицинских исследований еще во время войны (1944) была создана Академия медицинских наук СССР - штаб и центр медицинской науки, объединяющий крупнейшие исследовательские институты страны. Первым президентом Академии медицинских наук стал акад. Н.Н.Бурденко.

Война нанесла громадный ущерб народному хозяйству страны и населению. Полностью или частично было разрушено 1710 горо- дов и поселков, более 70 000 сел и деревень. Уничтожено и разграблено 20 000 больниц, поликлиник, санэпидстанций и других медицинских учреждений. СССР потерял в Великой Отечественной войне более 27 млн человек.

К 1950 г. разрушенная войной экономика была восстановлена. Число медицинских учреждений, больничных коек, врачей не толь- ко достигло довоенного уровня, но и значительно превзошло его. В 1950 г. в стране было 265 тыс. врачей (включая зубных) и 719,4 тыс. средних медицинских работников, работало 18,8 тыс. больничных учреждений с 1010,7 тыс. коек.

В сельской местности насчитывалось более 63 тыс. фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов.

* * *

Избавление от кошмара истребительной войны считали началом новой, счастливой жизни. Больные, увечные, раненые ждали немедленного избавления от своих недугов. Ждали чуда, но оно не произошло. Истощенные войной ресурсы были брошены на тяжелую индустрию, оборонную промышленность, армию, из колхозов вытягивали последние силы. На горизонте появилась новая вой- на - холодная. На социальную сферу, на обеспечение «счастливой жизни» почти не оставалось средств. По поводу развития здравоохранения было принято много постановлений, в каждом из них провозглашалось возрастание заботы о здоровье людей. Однако ассигнования были несоизмеримы с теми суммами, которые шли на другие, «престижные», отрасли народного хозяйства. Если в конце 60-х годов из бюджета на здравоохранение выделялось 6%, то спустя 30 лет - не более 4%, а в пересчете на валовый национальный продукт вплоть до 1990 г. - не более 3%. В других экономически развитых странах расходы на здравоохранение превышали затраты на приобретение потребительских товаров, составляя 10% валового национального продукта и более. Продолжалось экстенсивное развитие материально-технической базы здравоохранения, т.е. строились дешевые, плохо оборудованные лечебно-профилактические учреждения, особенно больницы, ударными темпами готовились медицинские кадры, квалификация которых все более отставала от международных стандартов. Вплоть до международной конференции по так называемой первичной медико-санитарной помощи, проходившей в 1978 г. в Алма-Ате по инициативе ВОЗ и ЮНИСЕФ, и на основе международного опыта, доказавшего при- оритет в решении задач здравоохранения не стационаров, отнимающих более половины всех ассигнований, а первичных звеньев здравоохранения, доступных в каждом регионе и включающих, наряду с амбулаторно-поликлиническими учреждениями, пунктами здоровья в сельской местности, санитарно-эпидемиологические учреждения, родовспоможения, скорую и неотложную медицинскую помощь, акцент с упорством, достойным лучшего применения, делался на больницах, да еще крупнейших, многопрофильных, архидорогостоящих. Тактика здравоохранения не была сбалансирована

со стратегической задачей интенсивного, повсеместного развития социально-профилактического направления медицины. Необходимость изменения стратегии и тактики здравоохранения диктовалась также резкими, буквально на глазах одного поколения, изменениями общественного здоровья, когда на первый план вышли хронические, обычно неэпидемические болезни, которые нельзя предотвратить традиционными методами профилактики и охраны внешней среды. Неотложными стали меры по формированию здорового образа жизни как наиболее действенного способа борьбы с хронической патологией.

Продолжали провозглашаться лозунги о выдающихся победах и достижениях, а на самом деле то, ради чего существует здравоохра- нение, т.е. улучшение общественного здоровья и качества медицинской помощи, заметно не менялось, более того, увеличилась смертность мужчин трудоспособного возраста, сократилась средняя продолжительность предстоящей жизни, не снижалась младенческая смертность, возросла частота нейропсихических заболеваний, алкоголизма, наркоманий.

Выступая на XIX Всесоюзной конференции КПСС (июль 1988 г.), министр здравоохранения Е.И.Чазов с болью говорил: «Хочу сослаться на прошлое, потому что никогда нельзя повторять его ошибки. Мы гордились системой охраны здоровья народа. Но молчали о том, что по уровню детской смертности находимся на 50-м месте в мире после Маврикия и Барбадоса. Мы гордились, что у нас больше, чем в любой другой стране мира, врачей, больниц, но молчали, что по средней продолжительности предстоящей жизни занимаем 35-е место в мире».

С 1948 г. при министре здравоохранения СССР Е.И.Смирнове осуществилась реформа, направленная на перестройку структуры организации здравоохранения, предусматривалось объединение больниц и поликлиник, создание в районах так называемых центральных (ЦРБ) и просто объединенных (номерных) больниц, а также изменение подчиненности санитарно-эпидемиологической службы, согласно которой районные СЭС становились самостоятельными учреждениями. В последующем вся служба санэпиднадзора стала самостоятельной, была выделена из подчинения Минздраву.

В 70-х годах проводился эксперимент по усилению экономической самостоятельности органов и учреждений здравоохранения, в

частности, позволяющий главным врачам более свободно оперировать финансовыми средствами по смете лечебно-профилактичес- ких учреждений. Этот ограниченный по масштабам эксперимент стал предтечей введения нового хозяйственного механизма (НХМ), развивающего хозрасчетные отношения, устанавливающего новые экономические принципы распределения средств (не на учреждения, а в расчете на жителей территорий); усиливающего эконо- мическую самостоятельность регионов и районов; разрешающего платные медицинские услуги; обязывающего определять заработную плату по количеству и качеству труда медиков. НХМ вызвал изменения в структуре органов управления лечебно-профилактическими учреждениями, в частности, создание в ряде регионов так называемых территориальных медицинских объединений.

В 50-е годы давали знать рецидивы культа личности, плоды догматической идеологии и политизации науки, техники, в том числе медицины. В начале 50-х годов страна испытала шок от так называемого дела врачей. Была арестована большая группа виднейших врачей (профессора М.С. Вовси, В.Н. Виноградов, М.В. Коган, Б.Б. Коган, Б.В. Егоров, В.Х. Василенко и др.). Как и следовало ожидать, обвинения во вредительской, шпионской деятельности оказались ложными и сфальсифицированными.

В последующем были попытки провести ряд реформ в здравоохранении. В 60-70-х годах при министрах здравоохранения С.В.Курашове и Б.В.Петровском сделаны первые шаги по направлению к интенсивному развитию отрасли. Предполагались преимущественное развитие так называемых первичных звеньев - амбулаторно-поликлинических учреждений и строительство крупных многопрофильных больниц (на 1000 коек и более), первичная специализация по основным профилям на вузовском этапе медицинского образования (интернатура).

Было принято несколько постановлений ЦК КПСС и Совмина, касающихся здравоохранения. Постановление о развитии здра- воохранения в XIII пятилетке и на перспективу до 2000 г. (1987) исходило из необходимости кардинального повышения уровня общественного здоровья и радикальной реформы системы здравоохранения, усиления его социально-профилактического направления и укрепления материально-экономической базы.

Без мощной материально-технической базы здравоохранения и медицинской науки невозможно достичь современного уровня ох-

раны и улучшения здоровья народа. В СССР к началу 90-х годов было действительно больше, чем где бы то ни было, больничных коек (более 3,6 млн), подготовлено более 1,3 млн врачей, созданы сотни институтов. Но дело не в экстенсивном пути, доставшемся нам от прошлого, когда всего не хватало и надо было готовить всего как можно больше. В современном обществе успех зависит от качества, передовых технологий, интенсивных методов, основанных на научных достижениях. Предстоит достижение нового качества общества, нового мышления, новой стратегии и тактики здравоохранения, эффективных технологий.

Начавшаяся перестройка как преодоление негативных, антидемократических, догматических, процессов, мешающих интен- сивному экономическому и социальному развитию во имя свободы и благополучия народа, пока не дала ожидаемых результатов. Единое, мощное индустриальное государство, в котором, как утверждалось, сформировалась «историческая общность - советский народ», распалось; союз независимых государств из бывших республик (СНГ) не в состоянии заменить великую державу. Несмотря на ряд демократических преобразований и попытки перехода на новые экономические (рыночные) отношения, усилились негативные социально-экономические явления (сокращение общественного производства, растущая безработица, ухудшение питания, жилищных и других социально-бытовых условий для большинства населения и др.). Резко усилился остаточный принцип финансирования здравоохранения, замедлилось разви- тие его служб, до грани финансового кризиса доведены медицинская наука и образование, упал уровень здоровья населения. Смертность с 90-х годов существенно превышает рождаемость, возросла инфекционная заболеваемость, не увеличилась, как в других странах средняя продолжительность предстоящей жизни и т.п.

Для преодоления этих негативных явлений предпринимаются попытки реформирования здравоохранения. Введение медицинского страхования к 2000 г. собрало до 1/3 всех средств на здравоохранение. Вместо единственно государственной, бюджетной системы здравоохранения создается общественная система здравоохранения, которая должна интегрировать государственные - бюджетные, страховые, частные и другие виды учреждений и служб здравоохранения.

Годы так называемой перестройки социально-экономической системы страны, ознаменовавшиеся распадом СССР, отделением от него бывших союзных республик, ставших самостоятельными государствами, как сказано, больно сказалось на состоянии здравоохранения, его материально-технической базе, здоровье населения. Лишь к концу ХХ - началу XXI столетия появились позитивные перемены - восстановление в Российской Федерации деятельности ЛПУ, их обеспечение современной техникой и медикаментами; недавнее решение об укреплении первичной медикосанитарной помощи, прежде всего амбулаторно-поликлинических учреждений, повышение заработной платы участковым врачам-терапевтам и педиатрам, их помощникам и медицинским сестрам, работникам скорой медицинской помощи.

В числе других национальных проектов по инициативе Президента РФ В.В. Путина дополнительно определен проект «Здоровье». Он направлен на укрепление первичного звена медицинской помощи, совершенствование профилактики, пропаганду здорового образа жизни, увеличение объема и качества высокотехнологичных видов медицинской помощи, меры по повышению квалификации медицинских работников. Есть надежда, что этот проект, а также другие организационные и экономические меры самым существенным образом уже в ближайшие годы повысят уровень здоровья населения, помогут сократить отставание отечественного здравоохранения от экономических стран.

3.2. Основные принципы развития национального здравоохранения. Социально-профилактическое направление охраны здоровья населения

Здравоохранение развивалось не хаотически, а в соответствии с наиболее рациональными социально-экономическим и политичес- ким условиями и потребностями охраны и укрепления здоровья населения и его отдельных групп, т.е. в соответствии с определенными предпосылками, исходными позициями, характерными для каждого периода, - определенными теоретическими и организационными принципами.

Уже на I Съезде медико-санитарных отделов в июне 1918 г. были обсуждены и приняты принципы здравоохранения нового обще-

ства: государственный характер, плановое развитие, единство, санитарная самодеятельность населения - его активное участие в здравоохранении и, прежде всего, профилактическое направление. Эти основные принципы считались теоретическим и организационным базисом и своего рода вектором развития здравоохранения в советский период. Опыт показал, что они имеют прямое отношение к здравоохранению не только в нашей стране, но и во многом в любой другой стране.

Это подтвердило коллективное решение Всемирной ассамблеи ВОЗ в 1970 г. Ассамблея по инициативе делегации нашей страны приняла резолюцию, обобщившую опыт строительства здравоохранения в СССР и ряде других стран, «Основные принципы развития национального здравоохранения». Приводим ее текст с некоторыми сокращениями.

1. Провозглашение ответственности государства, общества за охрану здоровья...

2. Организация рациональной подготовки национальных кадров здравоохранения и осознание всеми медицинскими работни- ками своей высокой социальной ответственности перед обществом...

3. Развитие здравоохранения в первую очередь на основе широкого проведения мер, направленных на развитие общественной и индивидуальной профилактики...

4. Обеспечение всему населению страны наивысшего возможного уровня квалифицированной, общедоступной профилактичес- кой и лечебной помощи.

5. Широкое использование в каждой стране достижений медицинской науки и практики здравоохранения.

6. Санитарное просвещение и привлечение к участию в проведении всех программ широких кругов населения, являющееся вы- ражением личной и коллективной ответственности всех членов общества за охрану здоровья людей.

Главные исходные позиции - государственная, общественная ответственность за охрану и укрепление здоровья, профилакти- ческая направленность, участие населения в здравоохранении сохраняют свое значение до сих пор. Вместе с тем в жизни нашего общества происходят новые процессы, которые не отменяют, а дополняют и реформируют прежние принципы. Это:

1. Ответственность общества и государства за охрану и укрепление здоровья населения, создание общественной системы, интегрирующей деятельность учреждений и организаций всех форм собственности, всех форм и структур (государственных, муниципальных, частных, страховых и др.), гарантирующей охрану и укрепление здоровья населения.

2. Обеспечение со стороны государства и общества всех граждан общедоступной квалифицированной медицинской помощью, бесплатной по ее основным видам.

3. Сохранение и развитие социально-профилактического направления охраны и укрепления здоровья на основе санитарно-гигиенических, противоэпидемических, общественных и индивидуальных мер, формирования здорового образа жизни, охраны и воспроизводства здоровья здоровых - санологии (валеологии).

4. Личная (персональная) ответственность за свое здоровье и здоровье окружающих.

5. Интеграция охраны здоровья в комплексе мер (программ) по защите, охране окружающей среды, экологической политике, демографической политике, ресурсосберегательной, ресурсоохранной политике.

6. Сохранение и развитие планирования (программирования) в соответствии с целями (целевое планирование) и задачами развития общества и государства, стратегии здравоохранения как отрасли государства и функции общества.

7. Интеграция науки и практики здравоохранения. Использование достижений науки в практике здравоохранения.

8. Развитие медицинской самодеятельности - участия населения в охране здоровья.

9. Охрана и улучшение здоровья как интернациональная задача, глобальная проблема, сфера международного сотрудничества.

10. Гуманизм медицинской профессии, соблюдение норм и правил врачебной этики и медицинской деонтологии.

Из всех перечисленных принципов главным остается профилактика, о которой скажем дополнительно.

Профилактика в медицине - широкая и разносторонняя сфера деятельности, относящаяся к выявлению причин заболеваний и повреждений, их искоренению или ослаблению у отдельных людей, их групп и всего населения. Выделяют индивидуальную (личную) и общественную профилактику. В зависимости от объекта приложе-

ния профилактических мер говорят о первичной профилактике, когда меры направлены на непосредственную причину заболевания или повреждения, и о вторичной профилактике в случаях воздействия на условия и факторы, способствующие развитию уже возникшего заболевания или повреждения.

Меры и первичной, и вторичной профилактики самые разнообразные: медицинские, психологические, биологические, гигие- нические (вакцинация, соблюдение режима труда, отдыха, рациональное питание, физическая активность, преодоление вредных привычек и др.), социальные, социально-экономические.

Наиболее демонстративным примером первичной профилактики являются санитарно-гигиенические и эпидемиологические ме- роприятия, иммунизация, вакцинация как средства предупреждения инфекционных заболеваний. Первостепенное значение для первичной профилактики приобретает концепция образа жизни, которая определяет пути предупреждения, прежде всего, хронических неэпидемических заболеваний (сердечно-сосудистых, онколо- гических, эндокринных, нейропсихических и др.), генез которых во многом связан с курением, злоупотреблением алкоголем, гиподинамией, нерациональным питанием, психоэмоциональными стрессами.

Выделение первичной и вторичной профилактики соответствует и двум аспектам социально-профилактического направления охраны здоровья населения - социально-экономическим мероприятиям и медицинским. Такое разделение условно, но профилактическое направление нельзя сводить лишь к отдельным гигиеническим мероприятиям - к кампании по вакцинации, по оздоровлению внешней среды, соблюдению санитарного законодательства и др.

Профилактическое направление заключается, по словам Н.А. Семашко, в заботе общества о здоровье населения, путем осуществления социально-экономических мероприятий по улучшению, пре- образованию условий труда, быта, самого образа жизни населения, направленных на охрану здоровья населения, предупреждение причин и факторов риска заболеваний и повреждений, на осуществление определенной социальной политики.

В таком широком аспекте профилактика превращается в социально-профилактическое направление в деле охраны и улучшения здоровья народа, включающее в себя медицинские, санитарно-тех-

нические, гигиенические, т.е. специфические для здравоохранения, профессиональные меры и социально-экономические, осуществ- ляемые не только системой (службой) здравоохранения, но и всем обществом, всем государственным аппаратом, его органами и учреждениями. Такое направление становится основой стратегии проведения социальной политики в охране и укреплении здоровья населения. Его значение усиливается в современный период экологического кризиса, в период перестройки и коренных реформ в экономике, политике, образе жизни.

Социально-профилактическое направление здравоохранения означает осуществление комплекса социально-экономических и медицинских мер, обращенных на предотвращение и искоренение причин возникновения и развития заболеваний, создание наиболее благоприятных условий для охраны и укрепления здоровья.

Подчеркивая значение общественной, государственной систем здравоохранения в развитии профилактического направления, Н.А. Семашко, З.П. Соловьев и их соратники указывали, что оно не сводится к мерам индивидуальной санитарно-технической профилактики, примером которой может быть соблюдение правил антисептики и асептики, обработки рук хирурга перед операцией и т.п. Нередко приходилось разъяснять это положение ряду известных клиницистов того времени.

Нельзя было сводить профилактическое направление и к исключительно медицинским мерам борьбы с рядом заболеваний, прежде всего инфекционных. Однако именно так понимали профилактику многие клиницисты. Не случайно совокупность мер по борьбе с инфекционными заболеваниями, включая кампанию вакцинаций, получила в прошлом наименование «профилактической», или «превентивной» медицины в противоположность медицине лечебной. Еще в 1927 г. в докладе «Вопросы профилактики в преподавании клинических дисциплин» З.П. Соловьев отмечал, что у некоторых ведущих клиницистов не было четкого представления о задачах в области профилактики, что они не понимают и извращают идеи общественной профилактики, сводя ее к техническим, санитарным мерам и приемам. «Нельзя, - говорил З.П. Соловьев, - сводить профилактику только к работе санитарного врача, санитарной организации, это вернуло бы нас к земской медицине». Профилактика - это разносторонняя деятельность, направленная на оздоровление внешней среды, условий жизни. Это, прежде всего, широкое раз-

витие методов социальной помощи в самых разнообразных ее формах и проявлениях».

Профилактическое направление, полностью себя оправдывающее в борьбе с так называемыми социальными болезнями, эпиде- мическими заболеваниями, внедрялось в работу всех лечебных учреждений, перед которыми были поставлены задачи оздоровления условий труда и быта, проведения диспансеризации, профилактических осмотров и других мер. В числе первых клиницистов, признавших профилактическое направление, диспансеризацию, важность изучения этиологических факторов внешней среды, условий труда, быта, роли социальных воздействий, трудового прогноза, выявления и устранения ранних, начальных форм заболевания и других аспектов профилактики, были терапевты М.П. Кончаловский, Г.Ф. Ланг, педиатр А.А. Кисель, хирурги Н.Н. Бурденко, А.В. Вишневский и др. Подчеркивая значение профилактики в клинике, М.П. Кончаловский говорил: «... если конечной задачей клиники является предупреждение болезней, то профилактические задачи могут быть разрешены лишь глубоким знанием этиологии в широком смысле, изучением как эндогенных факторов (наследственность и пр.), так, главным образом, экзогенных факторов, т.е. той среды, которая окружает больного. В сферу последнего изучения входят социально-бытовые факторы, а также те вредности, которые связаны с неблагоприятными условиями труда».

За рубежом идеи индивидуальной профилактики заболеваний в последние годы все больше подкрепляются высказываниями о роли социальных факторов, значении общественных мер и программ предупреждения болезней. Становятся практикой отдельные программы профилактики не только инфекционных, но и неэпидемических, хронических заболеваний.

На Всемирных ассамблеях ВОЗ неоднократно обсуждались профилактические программы, специальное внимание уделялось свя- зи профилактической и клинической медицины, говорилось о выработке новой стратегии здравоохранения для большинства стран мира на основе развития профилактики, интеграции профилактических служб со всей системой здравоохранения.

Значение профилактической направленности медицины подчеркнула Международная конференция по первичной медико-сани- тарной помощи в Алма-Ате (1978). На конференции Генеральный

директор ВОЗ Х. Маллер говорил, что успехи Советского Союза в создании всеобъемлющей системы здравоохранения в немалой сте- пени обусловлены тем вниманием, которое уделялось ее профилактическим аспектам.

В книге, посвященной здравоохранению в Советском Союзе, известный историк медицины Г.Э.Сигерист писал: «То, что происходит в Советском Союзе сегодня, - начало нового периода в истории медицины. Все, что было достигнуто до сих пор за 5 тысяч лет истории медицины, является только первой эпохой - периодом лечебной медицины. Теперь новая эра, период профилактической медицины, началась в Советском Союзе».

Исследователь развития здравоохранения, основатель и редактор журнала, освещающего проблемы профилактики, М. Террис определил профилактическое направление медицины как решающее условие успехов здравоохранения в период, который он назвал первой эпидемиологической революцией, связанной с преодолением массовых, главным образом инфекционных заболеваний.

Другой аспект профилактики - медицинские профилактические меры. Профилактическая работа обязательна для всех меди- цинских учреждений. Идеи профилактики завоевывают умы наших зарубежных коллег, вызывают растущее внимание международных организаций, в том числе ВОЗ. «Профилактика может и должна пронизывать любой вид деятельности в области медицины», - подчеркивают эксперты ВОЗ. Профилактика выражается в контроле за соблюдением гигиенических норм на промышленных предприятиях, в быту, в городе, деревне, в охране труда, атмосферного воздуха, почвы, водоемов, продуктов питания, проведении массовых и индивидуальных профилактических прививок, осуществлении многих других санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, соблюдении предельно допустимых концентраций (ПДК) веществ, загрязняющих атмосферный воздух, почву, водоемы, продукты питания и предельно допустимых уровней (ПДУ). Мероприятия по охране, оздоровлению внешней среды, соблюдению гигиенических норм и требований обязательны для всех организаций и учреждений, предусмотрены государственным законо- дательством. Санитарное законодательство дополняется новыми положениями, направленными на улучшение охраны труда, оздоровление внешней среды, микроклимата предприятий и учреждений, новыми правовыми регламентами и положениями.

Санитарное дело и гигиенические меры сами являются профилактикой. Профилактика в лечебном деле - наиболее трудная сфе- ра профилактики. Нередко работники больниц, поликлиник лишь говорят о профилактической деятельности, даже (например, в поликлиниках) вводят специальные профилактические дни, отчитываются о проценте посещений с профилактическими целями, но на практике не проводят такую работу. Разделение лечебной и профилактической работы, количественная оценка профилактики в процентах - это омертвление профилактики, забвение ее сущности, бюрократическая отписка. Профилактика в работе практического врача, клинициста - это синтез лечебных и собственно профилактических, гигиенических и других мер. Она должна быть постоянной заботой врача, образно говоря, она начинается в его голове с психологической установки. Пока этой заботы нет, про- филактика останется декларацией или, того хуже, профанацией. Так и произошло. Как справедливо говорил акад. Е.И.Чазов на I Всесоюзном съезде врачей (1988), профилактика, «сыгравшая большую роль на первом этапе здравоохранения в борьбе с эпидемиями, постепенно обросла пустыми декларациями, общими лозунгами и благими пожеланиями, на деле перестала быть основным методом активной борьбы за сохранение здоровья народа». Сегодня осуществление профилактики в системе здравоохранения зависит, прежде всего, от наиболее массовой медицинской организации - первичной медико-социальной помощи (ПМСП), первичных звеньев здравоохранения.

Главной фигурой профилактики становится участковый врач и особенно врач общей практики, семейный врач. Знание условий и образа жизни пациентов и их семей позволяет конкретно заниматься профилактикой и гигиеническим воспитанием.

Основным методом профилактики считается диспансеризация.

Н.А. Семашко называл этот метод ведущим в осуществлении синтеза профилактики и лечения. Сегодня лишь примерно десятая часть больных и столько же здоровых охвачены диспансеризацией. В 1984 г. была поставлена нереальная задача осуществления ежегодной диспансеризации всего населения, которая в основном должна быть завершена в 1995 г.

Нередко диспансеризацией считают профилактические осмотры. На самом деле под диспансеризацией следует понимать комплекс различных диагностических, лечебных, собственно профилактичес-

ких и социальных мер. К ним относятся активное систематическое наблюдение за состоянием здоровья, выявление ранних форм заболеваний, своевременное направление больных на лечение, проведение профилактических мероприятий по предотвращению возникновения или развития заболеваний вплоть до перевода заболевших на другую работу, изменение условий труда и быта и др. При активном наблюдении, которое мы рассматриваем как ведущий момент диспансеризации, врачи и другой медицинский персонал посещают пациентов, вызывают их на консультации в медицинские учреждения, ведут контроль за систематическим обследованием и своевременным принятием профилактических и лечебных мер.

Этот метод, как и вообще профилактические меры, должен находить полное отражение в работе врачей на участках как синтез лечебного и профилактического начала. Участковый метод распространен на всей территории страны. Он означает, что территория городов и сельских мест разделена на врачебные участки. В городах на территории участка на одного терапевта приходится не более 2000 человек, на педиатрических участках - 700-800 детей. На промышленных предприятиях существуют так называемые цеховые участки. Величина цехового участка различна в зависимости от условий труда; один врач обслуживает от 600 до 2000 работающих. Участковые врачи не только занимаются лечением, но выполняют ряд профилактических обязанностей, наиболее полно профилактическая работа должна выполняться врачом общей практики и семейным врачом.

Профилактика выполняется также в гигиеническом воспитании и санитарном просвещении. Ими обязаны заниматься все медицинские работники (беседы на приеме в поликлинике, у постели больного в стационаре, в семье, патронажные посещения медицинскими работниками семей и др.). В клубах жилищных управлений, на предприятиях демонстрируются специальные кинофильмы, организуются передачи по радио и телевидению.

В последние годы пересмотрена направленность всей системы санитарного просвещения и соответственно этому его организаци- онная структура. Акцент просвещения, информации перенесен на различные формы гигиенического воспитания, начиная с детей раннего возраста, которым прививают гигиенические навыки. В основу воспитания положена концепция формирования здоро-

вого образа жизни, которая должна находить конкретное воплощение в различных гигиенических, профилактических программах. Соответственно изменена организация санитарного просвещения: на базе бывших домов санитарного просвещения открываются центры медицинской профилактики. Центральный институт санитарного просвещения, который был преобразован в Институт медицинских проблем здорового образа жизни, передал свои функции Научно-исследовательскому центру медицинских проблем формирования здоровья. Активно работает с Центром профилактики Минздрава, координируя профилактические программы, в том числе программы профилактики неэпидемических хронических заболеваний. Министерством здравоохранения определены меры по усилению деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике; была установлена новая структура учреждений формирования здорового образа жизни системы здравоохранения, включая центры здоровья и медицинской профи- лактики, а также врачебно-физкультурные диспансеры, кабинеты здорового образа жизни отделения профилактики поликлиник, кабинеты санитарного просвещения, университеты, институты или школы здоровья и т.д.

Профилактическое направление в медицине имеет прямое отношение к научным исследованиям, в том числе фундаментальным, и всей системе медицинского образования - гигиеническим, профилактическим и другим дисциплинам.

Профилактика стимулировала создание новых комплексных направлений, связанных с лечением и предупреждением не только соматических, но и психических заболеваний, - психогигиены, психопрофилактики. В медицинской науке и системе образования первостепенное значение для профилактики имеют концепции этиологии заболеваний, доктрина о первостепенной роли внешней природной и социальной среды в происхождении заболеваний, о необходимости раннего выявления причин болезней для своевременного их устранения. И.П. Павлов говорил: «...разве обыкновенно причины болезни не закрадываются и не начинают действовать в организме раньше, чем больной делается объектом медицинского внимания? А знание причин, конечно, существеннейшее дело медицины. Во-первых, только зная причину, можно метко устремляться против нее, а во-вторых, - и это еще важнее, - можно не допустить ее до действия, до вторжения в организм. Только познав

все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, т.е. в гигиену в широком смысле слова». Развитию профилактики способствовало возникновение учения о так называемых преморбидных (или донозологических), т.е. предшествующих развитию заболеваний состояниях.

В системе медицинского образования и в организации научных исследований в нашей стране представлены факультеты профилактики с комплексом гигиенических кафедр и кафедры общественного здоровья и здравоохранения, эпидемиологии во всех медицинских вузах, многих научно-исследовательских институтах.

3.3. Системы и формы здравоохранения

Современные системы здравоохранения можно условно разделить на 3 группы:

Преимущественно государственная (общественная система), наиболее демонстративно представленная в Великобритании;

Преимущественно страховая система, наиболее полно и четко представленная в Германии, Франции;

Преимущественно частная система, наиболее характерная для здравоохранения в США.

Во многих государствах существуют и развиваются смешанные системы и различные организационные формы. Так, в Италии, Норвегии, Бельгии, Канаде большая часть всех средств на здравоохранение поступает из государственного бюджета или, кроме того, из региональных, общественных средств, формируемых за счет обязательных налогов с населения и предпринимателей. В России, несмотря на введение обязательного, социального ме- дицинского страхования и создание общественной модели здравоохранения с бюджетно-страховой медициной, большая часть средств поступает из государственного бюджета и ресурсов субъектов Федерации.

Современные системы здравоохранения лишь «преимущественные», так как нигде нет «чистой» системы, без элементов дру- гих систем. Например, во всех странах с государственной системой здравоохранения имеются частные организации и учреждения, осуществляющие добровольное, частное медицинское страхование. В странах с частной и страховой медициной есть государственные, бюджетные учреждения здравоохранения. Мы отмечаем пре-

обладание того или иного источника обеспечения всего населения или большинства жителей. В частности, трудно найти развивающуюся страну с преимущественным представительством одной системы здравоохранения для всего населения или его большей части. Многие жители большинства стран мира не имеют возможности пользоваться современной квалифицированной медицинской помощью. Правительства не в состоянии предоставить бесплатную медицинскую помощь всем, а значительная часть жителей не может купить медицинские услуги из-за бедности. В этих странах наряду с государственными секторами (учреждениями) здравоохранения имеются частные, внебюджетные медицинские учреждения, которыми пользуются состоятельные граждане. По признаку недостаточного социально-экономического развития и соответственно низкой обеспеченности здравоохранения учреждениями, кадрами, современными технологиями, оборудованием, медикаментами можно говорить о модели здравоохранения развивающихся стран.

3.3.1. Службы здравоохранения и медицинского страхования в развивающихся и развитых странах

Вследствие недостаточного социально-экономического развития при самых различных политических режимах службы здравоохранения развивающихся стран недостаточно обеспечены финан- совыми, материальными средствами, персоналом, койками в госпиталях (в десятки раз меньше, чем в экономически развитых странах). В этих странах обычно имеется центральный орган управления государственными службами здравоохранения и контроля за деятельностью негосударственных медицинских учреждений (министерство здравоохранения или другое соответствующее ведомство - министерство, департамент, совет здравоохранения и социальной помощи, семьи и т.п.), в регионах (провинциях) - соответствующие департаменты, советы, инспекции, подчиненные минздраву и местным властям. Основное медицинское учреждение - госпиталь (с амбулаторией или без нее). На местах (в районах, волостях и т.п.) работают небольшие пункты или центры здравоохранения со стационарными койками или без них, обычно без врачей, со средним и младшим медицинским персоналом, здравпункты или центры имеют в поселениях медицинские посты, где

работают медсестры, санитары и оказывается главным образом первая помощь. Можно даже говорить о типовой региональной структуре медицинских учреждений развивающихся стран (медицинский пост, медицинский центр, пункт, сельская районная больница, областная больница, центральная больница).

Основу служб здравоохранения составляют учреждения первичной медико-социальной помощи - здравпункты, центры, посты, диспансеры (иногда их называют центрами и пунктами), т.е. главным образом доврачебные амбулаторно-поликлинические учреждения. Врачи работают в госпиталях, начиная с сельского районного.

В большинстве экономически развитых стран расходы на здравоохранение растут быстрее остальных и составляют 7-14% внутреннего валового продукта. Подчас такую же долю составляют расходы и в развивающихся странах. В экономически менее развитых странах все основные показатели материально-технической базы здравоохранения также в десятки раз меньше, чем в развитых: в больницах 10-30 коек на 10 000 населения против 60-120 в эконо- мически развитых; на одного врача приходится 5000-50 000 населения против 500-1500 в развитых и т.п.

* * *

Приведем примеры систем и форм здравоохранения в развитых странах.

Преимущественно государственная служба здравоохранения

Великобритания. В результате проведенной в 1948 г. реформы здравоохранения в Великобритании в рамках частнокапиталистической системы создана общенациональная государственная служба здравоохранения, предоставившая практически всему населению бесплатную медицинскую помощь (с сохранением 4-5% платных больничных коек для желающих получить лечение в более комфортабельных условиях) с символической оплатой лекарств по рецептам по одинаковой цене вне зависимости от их стоимости, оплатой протезов, очков и др. Медицинские услуги, как и вся деятельность

медицинских учреждений, на 85 - 87% обеспечивается государственным бюджетом (остальные средства поступают из частных источников и средств добровольного медицинского страхования). Бюджет составляется из налогов на предприятия и граждан, распределяется в соответствии с решениями парламента правительством. Для обеспечения учреждений здравоохранения финансы распределяются через центральный орган управления - Министерство (департамент) здравоохранения.

Система здравоохранения имеет специфическую для Великобритании структуру, состоящую из трех секторов: врачей общей практики, амбулаторно-поликлинических учреждений, аптек, фармацевтов, зубных врачей (не стоматологов), глазных врачей (не офтальмологов), т.е. персонала учреждений, системы первичной медико-социальной помощи, госпиталей, больничных служб, амбулаторий при госпиталях, врачей-специалистов, в том числе стоматологов и офтальмологов, и другого персонала стационаров; общественных, подведомственных муниципалитетам, медицинских (родовспоможение и др.) служб здравоохранения, включая санитарно-гигиенические, организации так называемых социальных медицинских работников (медсестер по уходу, патронажных медсестер и др.). Кроме того, ряд ведомств, Министерство труда и, конечно, Военное министерство имеют медицинские учреждения и персонал, например, санитарных инспекторов промышленных предприятий, которые также являются государственными служащими.

В Англии и Уэльсе более 60 000 врачей; более трети работают в системе общей практики, треть - в госпиталях, остальные - в муниципальных учреждениях.

Каждый сектор при общем контроле и координации деятельности со стороны центрального ведомства по здравоохранению имеет специфические механизмы (структуры, организации) управления. Сектор первичной медико-санитарной помощи (врачи общей практики и др.) подконтролен соответствующим попечительским комитетам, имеющимся в каждом районе (около 500) и состоящим из представителей администрации, профсоюзов, здравоохранения, общественных организаций. Деятельность стационаров контролируется больничными советами или комитетами (трастами), имеющимися в районах и регионах (областях). Советы тоже состоят из представителей общей администрации, профсоюзов, медицинской

администрации, населения и др. Муниципальный сектор подчинен местным властям.

В госпиталях и в местных службах персонал получает фиксированную зарплату в соответствии с нормами и тарифами. В секторе общей практики оплата производится за каждого «приписанного» к врачу или группе врачей (в Великобритании, как и в ряде других стран, распространена групповая практика, добровольное объединение нескольких врачей, работающих в одном помещении) строго по тарифу, установленному законом (более 1 фунта стерлингов). Однако число свободно выбирающих врача общей практики (семейного врача) ограничено, даже если врач работает вместе с помощником - врачом, не имеющим сертификата на самостоятельную деятельность (не более 5000-7000 пациентов). Соответственно рабочий день врачей не лимитирован. Врач обязан принять пациента или посетить его на дому в любое время.

Консультации специалистов проводятся в амбулаториях госпиталей. На стационарное лечение обычно направляют врачи общей практики.

Несмотря на известные преимущества английской системы здравоохранения (семейное обслуживание, выполнение значительной части услуг, которые обычно оказывают специалисты в стационарах или амбулаториях стационаров, высокая квалификация и хорошая организация труда и пр.), она имеет существенные недостатки, о которых вынуждены говорить сами врачи и администраторы. Прежде всего, это нехватка средств. В Великобритании государ- ственная система финансируется более скромно, чем в других странах (не более 6,5% валового продукта), поэтому недостаточно современного оборудования, новейших медицинских учреждений с современными технологиями. Существуют очереди на госпитализацию, разрыв («китайская стена», как говорят англичане) между первичной медико-санитарной помощью, общей практикой, госпиталями, местными службами здравоохранения. Несмотря на комитеты и советы в районах и регионах по контролю за работой учреждений здравоохранения, мешают излишняя централизация и монополизация управления, слабо проводится профилактическая работа и др. С целью устранить или смягчить эти и другие недостатки в последние годы в стране проводится реформа, в соответствии с которой расширяются финансовые и административные права руководителей госпиталей, прежде всего, в районах (граф-

ствах), организуется допуск средств медицинского страхования, которых до того в стране практически не было, предусматриваются конкретные меры интеграции секторов, особенно первичной ме- дико-санитарной помощи и стационаров, усиление профилактической работы, создаются доверительные (трастовские) советы, повышается самоуправление больниц.

Преимущественно страховая система здравоохранения

Хотя первые попытки платы за медицинскую помощь в виде не только непосредственных гонораров врачу от пациента, но и сумм, добровольно отчисляемых членами гильдий, ремесленных и других корпораций для страхования на случай болезни, от несчастных случаев, т.е. из создаваемых работающими касс взаимопомощи (больничных касс), были задолго до введения в законодательном порядке обязательного социального страхования, в том числе медицинского, медицинское страхование началось со во второй половины XIX в. с так называемых страховых законов канцлера Германии О.Бисмарка. «Закон о страховании рабочих по случаю болезни» был принят в 1883 г. С тех пор в Германии, а затем в ряде других стран, в том числе в России (1912), были приняты такие законы, положившие начало системе страховой медицины («система Бисмарка»). Эта система основывается на предоставлении медицинской помощи за счет отчислений из заработной платы, отчислений от доходов (налогов) предпринимателей и средств государственного бюджета.

Размер отчислений в разных странах разный, но обычно первые два источника обеспечивают большую часть расходов. Государство платит значительно меньше, чем застрахованные и предприниматели, и чаще всего эти средства идут на общенациональные медицинские программы, общегосударственные учреждения и другие цели. Страховыми средствами не исчерпываются все ресурсы: 20- 30% восполняются за счет добровольного страхования, из частных, благотворительных и других источников. Более того, обязательное медицинское страхование не обеспечивает всей оплаты за меди- цинскую помощь - часть расходов оплачивает сам застрахованный или за него доплачивают предприятия, организации и пр. Однако большую часть расходов на медицинскую помощь несут организации социального, обязательного страхования. Система здравоох-

ранения в странах с таким механизмом финансирования называется страховой медициной.

В разных странах сложились различные организационные формы (структуры) страховой медицины. Наряду с центральными ведомствами здравоохранения (министерствами, департаментами) и их региональными подразделениями, отделами, инспекциями, муниципальными органами (отделами, советами здравоохранения), центральными, региональными (областными), районными госпиталями, амбулаториями, учреждениями, частными врачами общей практики, семейными врачами, специалистами, действуют страховые организации (страховые кассы, их объединения, инспекции и пр.), которые обеспечивают, обычно по договорам с медицинскими учреждениями и отдельными врачами, медицинскую помощь застрахованным. Органы управления и контроля здравоохранения (министерства, департаменты и т.п.) обычно отделены от системы социального страхования, которое является самостоятельной организацией, хотя контактирует с администрацией здравоохранения и с другими ведомствами. Более того, правительство, его органы, например министерства труда, социальной защиты, контролируют органы и организации социального, в том числе медицинского, страхования. Контроль осуществляют также профсоюзы и медицинские ассоциации.

Как правило, в странах со страховой медициной (как, впрочем, и в большинстве других стран) сложилась трехуровневая структура служб здравоохранения: 1) центральный уровень (федеральный, об- щегосударственный) - министерство (департамент, комитет, совет и пр.) здравоохранения и непосредственно подчиненные ему учреждения (крупные центры, больницы и др.); 2) региональный уровень (областной, провинциальный и т.п.), на котором работают муниципальные, общественные и частные медицинские учреждения; 3) местный уровень (районный, волостной, уездный и т.п.), на кото- ром действуют главным образом частные, благотворительные, некоторое число общественных, муниципальных (преимущественно сельских) учреждений и отдельные врачи или их группы (групповая практика). При медицинских учреждениях на этом, а подчас и на региональном уровне, помимо ведомственной и местной админи- страции, действуют и попечительские советы из представителей общественности, предпринимателей, профсоюзов, властей, населения. Обычно большая часть коечного фонда и медицинского персонала

занята на 2-м и 3-м уровнях. В странах со страховой медициной, как и в большинстве экономически развитых стран, довра- чебного уровня (медицинские пункты, посты и т.п. со средним и младшим персоналом) нет, и вся медицинская помощь, в том числе первичная, осуществляется врачами и средним медицинским персоналом.

Германия. Страховая медицина развивается с 1883 г., с принятия соответствующих страховых законов («законов Бисмарка»). Медицинское страхование является частью общегосударственной системы социального страхования и обеспечивает медицинскую помощь при болезни, уходе, профилактике, несчастном случае, родовспоможении, лечение у врачей общей практики, специалистов, в амбулаториях, на дому, стационарах, стоматологическую помощь, обеспечение медикаментами и др. На медицинское страхование идет более 8% валового продукта (из 13% всех расходов на здравоохранение). Средства на медицинское страхование поступают из трех источников: 6,5% фонда оплаты труда платят застрахованные, столько же работодатели, остальные средства дотирует государство из бюджета. Финансирование здравоохранения, таким образом, обеспечивается на 60% и более за счет социального страхования, на 10% - из средств частного (добровольного) страхования, на 15% - государственными ассигнованиями и на 15% - личными средствами граждан. Таким образом, на одного человека из всех источников на здравоохранение тратится более 2000 долларов в год.

Все операции по страхованию здоровья осуществляют более 1200 страховых (больничных, как их называли) касс, объединенных в ассоциации, которые контролируют деятельность касс и рас- ходование средств врачами. Традиционно сохраняется несколько видов (форм) касс: местные (преимущественно для неработающих, членов семей застрахованных), расположенные по месту жительства; производственные (по месту работы); морские, горняцкие, сельскохозяйственные, эрзацкассы (главным образом для служащих).

Таким образом, страхованием охвачено более 90% населения. Состоятельные граждане обычно пользуются добровольным стра- хованием, хотя они могут быть застрахованными и системой социального, государственного страхования (таких примерно 3%).

Представляет интерес простой и эффективный контроль использования страховых средств и деятельности медицинских учрежде-

ний и отдельных врачей. Врачебными и страховыми ассоциациями устанавливается на конкретный срок своего рода тариф на определенные медицинские услуги в условных единицах или пунктах, который периодически пересматривается. Страховые врачи и организации не должны выходить за пределы тарифа.

Структура управления здравоохранением и организации медицинской помощи в Германии характерна для экономически раз- витых стран. Общенациональный контроль осуществляет Федеральное министерство здравоохранения и социальной помощи. В регионах («землях») имеются соответствующие министерства, их органы и учреждения. Муниципальные учреждения подведомственны местным органам власти, соответствующим советам, комитетам и т.п. Все медицинские учреждения работают на федеральном, региональном, местном административных уровнях. Медицинская администрация не распространяет свою юрисдикцию на страховые кассы и их ассоциации, хотя работает в тесном кон- такте с ними. Более того, помимо профсоюзов, врачебных ассоциаций, самих ассоциаций страховых касс, контроль над страховыми организациями осуществляют министерства труда, науки, здравоохранения и др.

Франция. Источниками обеспечения медицинской помощи являются взносы работодателей - 13,5% фонда оплаты труда, застрахованные - 6,5% (итого 19% - самая большая доля отчислений на медицинское социальное страхование) и правительственные ассигнования из госбюджета.

Существует более 20 различных видов социального страхования, в том числе несколько видов страхования на случай болезни, временной нетрудоспособности, несчастного случая, беременности и родам и др., на которые приходится не менее 75% всех расходов на здравоохранение. Остальные расходы компенсируются частными средствами, добровольным медицинским страхованием. Всего на здравоохранение в последние годы тратится более 500 млрд франков. Система социального страхования, включающая в себя более 90 страховых кампаний, контролируется общенациональной организацией, имеющей свои отделения в регионах (департаментах). С ней заключают договоры по страховому медицинскому обслуживанию врачи и медицинские учреждения. Цена медицинских услуг регулируется правительством и регулярно пересматривается. Затраты за медицинскую помощь в системе социального страхования

компенсируются не полностью - примерно на 75%; этой системой охвачено 80% всего населения. Обычно пациент оплачивает все услуги или их часть; 75% платы за медицинскую помощь и 70-90% за медикаменты возвращаются пациенту страховыми организациями. Контроль над ними и врачами системы осуществляют, как и в Германии, общенациональная страховая организация, ассоциации страховых компаний (касс) и врачебные профсоюзы, министерства труда, социальной защиты, здравоохранения и др.

Структура организации и управления в стране такая же, как и в других государствах: Министерство здравоохранения и семьи, департаменты здравоохранения в регионах, муниципальные органы, инспекции в районах. Медицинские учреждения расположены на трех административных уровнях: общенациональном, региональном, местном. 2/3 всех учреждений, коек в них, медицинского персонала работают в региональных и местных учреждениях, частной, индивидуальной или групповой практике. Основной фигурой здра- воохранения Франции считается частный врач общей практики - семейный врач.

Преимущественно частная система здравоохранения

США. Много лет считалось, что в США имеется лишь одно здра- воохранение - частное. На самом деле эта страна с наиболее выраженной рыночной экономикой, не имея какой-то единой системы, воплощает различные формы организации здравоохранения. Ведущая организация - добровольное частное медицинское страхование, которым охвачено более 80% населения. За счет средств этого вида страхования оплачивается более трети всех медицинских услуг, прежде всего самых дорогих, - больничных (более 35%) и почти половина внебольничной врачебной помощи. Свыше 40% всех расходов из общей суммы составляют ассигнования федерального правительства (госбюджета) и общественных программ, прежде всего «Медикэр» (для медицинской помощи людям старше 65 лет) и «Медикейд» (медицинская помощь неимущим, безработным), принятым после продолжительной и острой парламентской борьбы в 60-х годах. Остальные средства составляют личные платежи граждан (более 20%) и взносы различных религиозных, благотворительных фондов и организаций. США тратит на здравоохранение из всех источников почти 15% ВВП, более 4000 долларов

на человека в год. В соответствии с таким распределением средств сформировалась структура здравоохранения.

Как сказано, основное место занимают организации добровольного медицинского страхования. В стране более 2000 страховых медицинских кампаний. Из них две самые крупные, занимающиеся преимущественно страхованием больничной и внебольничной помощи, - «Синий Крест» и «Синий щит». Они, как и большинство других организаций добровольного страхования, объявляют себя некоммерческими, не стремящимися к получению максимальных прибылей. Вместе с тем их дивиденды превышают прибыли крупнейших промышленных корпораций. Добровольное медицинское страхование - дорогостоящее предприятие, хотя никто не назвал, сколько оно стоит застрахованному. Нужно полагать, что такое страхование обходится в значительную часть заработка (по некоторым сообщениям, 10-12% по всем видам страхования). Трудно установить эту сумму еще и потому, что в США нет единого, пусть и негосударственного, несоциального, добровольного медицинского страхования. Существует несколько его видов - на больничную помощь, врачебную, сестринскую, амбулаторную, хирургическую и т.п. Страхование на основные медицинские расходы самое дорогое, но и оно неполное. Даже если застраховаться на все виды медицинской помощи, это не гарантирует 100% оплаты медицинской помощи. Часть выплат все равно должен нести застрахованный. Тем не менее лишь 17% населения не застраховано, большинство предпочитают страховаться, так как цена медицинских услуг непомерно высока и катастрофически растет, значительно обгоняя рост цен на потребительские товары и другие услуги. В этих условиях некоей альтернативой указанному добровольному страхованию в последние годы стало создание страховой организации с более дешевым страхованием, преимущественно по основным видам внебольничной, наиболее массовой помощи, пользующейся поддержкой многих общественных ассоциаций, местной администрации и спонсоров, - своего рода организации помощи здравоохранению, которая обслуживает уже более 35 млн граждан США.

Одной из причин массового распространения добровольного страхования является его поддержка работодателями, которые с целью сокращения налогов и удержания рабочей силы выплачивают довольно существенные суммы (подчас до 80% страховки) на

страхование своим рабочим и служащим. Правда, эти выплаты они включают в себестоимость продукции.

Правительственные (федеральные) службы составляют примерно 1/8 - 1/10 часть всех учреждений и кадров здравоохранения. Департамент (министерство) здравоохранения, просвещения и бла- госостояния осуществляет координацию всех медицинских учреждений, обеспечивает контроль за санитарно-эпидемической ситуацией, производством и продажей лекарств, вместе со специальным ведомством проводят контроль за пищевыми добавками, предоставляет свои учреждения для льготной медицинской помощи некоторым группам населения, через свои научно-исследовательские институты (например, Национальный институт здравоохранения в Бетезде) организует выполнение исследовательских программ по актуальным проблемам, осуществляет координацию по подготовке кадров и т.п.

В штатах в составе региональных правительств во главе с губернаторами имеются департаменты здравоохранения, ведающие боль- шинством медицинских учреждений, в том числе психиатрическими, родовспомогательными, педиатрическими, инфекционными, бактериологическими лабораториями, амбулаторно-поликлиническими центрами и пр. Учреждения регионального и федерального уровней составляют 3/4 и более всей материально-технической базы здравоохранения.

Доля частных, коммерческих учреждений в США небольшая, хотя частных лечебниц и клиник довольно много - почти половина всех больничных учреждений. Здесь непомерно высока цена медицинских услуг, которую могут заплатить лишь очень богатые люди.

В стране много благотворительных, миссионерских, религиозных медицинских учреждений, которые содержатся на средства конфессий и меценатов. Их вклад в здравоохранение этой богатой страны не мал. Чуть ли не треть всех медсестер - сестры милосердия, работающие в медицинских учреждениях.

Полностью бесплатной медицинской помощи в США нет (кроме некоторых групп военных), но службы и организации здравоох- ранения предоставляют льготную медицинскую помощь за счет общественных, федеральных и иных источников средств отдельным слоям населения. Прежде всего, это члены самой крупной общественной организации ветеранов войн, аборигены Америки, которых осталось несколько сотен тысяч, служащие госдепартамента,

моряки торгового флота и др. Льготную медицинскую помощь получают главным образом малоимущие, безработные, подпадающие под действие закона о «Медикейд», и пожилые, старые люди, которые добровольно согласились получать медицинскую помощь в соответствии с законом о «Медикэр». Однако далеко не все потенциальные пользователи этими льготами получают их: они доступны лишь половине беднейших слоев населения и стариков. Без медицинского обслуживания остаются около 37 млн человек.

Таким образом, в США преобладают организации добровольного медицинского страхования, но пестрота медицинских служб создает «несистему здравоохранения». Громадные средства, затрачиваемые на здравоохранение, позволяют разрабатывать и внедрять эффективные медицинские технологии, добиться высокого качества медицинской помощи, развертывания научных исследований. Вместе с тем, по мнению ряда политических деятелей, специалистов, большие расходы неадекватны получаемым результатам, например, по младенческой смертности США находятся на 20-м месте в мире. Эти и другие причины заставляют правящие круги искать пути сокращения расходов, повышения эффективности медицинской помощи, главное, удовлетворять требования неимущих слоев (более 37 млн человек) о предоставлении возможности пользоваться квалифицированной медицинской помощью, которой они лишены. Президент США Клинтон предложил план перестройки здравоохранения, который, в частности, учитывал опыт государственной страховой медицины, предложения по обеспечению всего населения медицинской помощью. Однако реализация этого плана реформирования здравоохранения отложена.

Общественная система здравоохранения

и медицинского страхования Российской Федерации

После введения Закона о медицинском страховании (июнь 1991 г.) считают, что в России создается бюджетно-страховая система здравоохранения, т.е. система, обеспечиваемая средствами государственного бюджета (федерального и муниципального, регионального) и внебюджетными средствами медицинского страхования (государственного обязательного социального медицинского страхования - ОМС и добровольного, частного медицинского страхования). Это не вполне справедливо. Бюджетно-страховая система является ос-

новой здравоохранения, а кроме нее, имеется частная система здравоохранения, деятельность различных общественных и религиозных организаций, конфессий, фондов, в том числе организаций благотворительности, милосердия и пр. Это положение отражено и в Конституции РФ (1993). В ст. 41 говорится: «В Российской Федерации... принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения...». Ст. 12 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) определяет государственную систему здравоохранения (Министерство здравоохранения РФ, его органы и учреждения, включая санитарно-противоэпидемические); ст. 13 - муниципальную систему здравоохранения, т.е. органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности медицинские учреждения и предприятия; ст. 14 - частную систему здравоохранения, т.е. медицинские учреждения и предприятия, находящиеся в частной собственности.

В соответствии с правовыми документами и, прежде всего «Гражданским кодексом Российской Федерации» (1997), все учреждения, предприятия, организации, включая медицинские, представлены в трех формах хозяйственных правоотношений, имеющих прямое отношение к здравоохранению (табл. 5).

Статус государственных (федеральных, муниципальных) медицинских учреждений не требует пояснения. Отметим, что юридические лица - коммерческие организации преследуют цель - извлечение прибыли, а некоммерческие не имеют целью извлечение прибыли и не распределяют полученную прибыль среди участников (ст. 50 Гражданского кодекса).

Хозяйственные товарищества и общества - коммерческие организации с разделенным на доли (вклады) учредителей или участников уставным капиталом. Они могут создаваться в форме акционерного общества, общества с ограниченной или дополнительной ответственностью (ст. 66. Гражданского кодекса).

Полным признается товарищество, участники которого в соответствии с заключенным между ними договором занимаются пред- принимательской деятельностью от имени товарищества и несут ответственность по его обязательствам принадлежащим им имуществом (ст. 69. Гражданского кодекса).

Товарищество по вере (коммандитное товарищество) - то, в котором наряду с участниками, осуществляющими от имени товарищества предпринимательскую деятельность и отвечающими по

Таблица 5. Субъекты хозяйственных правоотношений (юридические лица всех форм собственности) в соответствии с Гражданским кодексом РФ (1996)

обязательствам товарищества своим имуществом, имеется один или несколько участников - вкладчиков (коммандитистов), которые несут риск убытков, связанных с деятельностью товарищества, в пределах сумм внесенных ими вкладов, но не принимают участия в осуществлении товариществом предпринимательской деятельности (ст. 82 Гражданского кодекса).

Общество с ограниченной ответственностью - учрежденное одним или несколькими лицами, уставной капитал которого разде- лен на доли определенных учредительными документами размеров; участники общества не отвечают за его обязательства и несут риск

убытков, связанных с деятельностью общества, в пределах внесенных вкладов.

Общество с дополнительной ответственностью - учрежденное одним или несколькими лицами, уставной капитал которого разделен на доли определенных учредительными документами размеров; участники такого общества солидарно несут субсидиарную ответственность по его обязательствам своим имуществом в одинаковом для всех размере к стоимости их вкладов, определяемом учредительными документами общества. При банкротстве одного из участников его ответственность по обязательствам общества распределяется между остальными участниками пропорционально их вкладам (ст. 95 Гражданского кодекса).

Производственный кооператив - коммерческая организация - добровольное объединение граждан на основе членства для совме- стной производственной или иной хозяйственной деятельности, основанное на их личном трудовом или ином участии и объединении его членами (участниками) имущественных паевых взносов (ст. 107 Гражданского кодекса).

Унитарное предприятие только государственное и муниципальное - коммерческая организация, не наделенная правом собствен- ности на закрепленное за ней собственником имущество. Имущество унитарного предприятия является неделимым и не может быть распределено по вкладам (паям, долям), в том числе между работниками предприятия (ст. 113 Гражданского кодекса).

Потребительский кооператив - добровольное объединение граждан и юридических лиц на основе членства с целью удовлет- ворения материальных и иных потребителей участников, осуществляемое путем объединения его членами имущественных паевых вкладов (ст. 116 Гражданского кодекса).

Общественные и религиозные организации (объединения) - добровольные объединения граждан, в установленном законом порядке объединившихся на основе общности их интересов для удовлетворения духовных или иных нематериальных потребностей (ст. 117 Гражданского кодекса).

Фонды - некоммерческая организация, учрежденная гражданами и (или) юридическими лицами на основе добровольных имущественных взносов, преследующая социальные, благотворительные, образовательные или иные общественно полезные цели (ст. 118 Гражданского кодекса).

Учреждения - организации, созданные собственником для осуществления культурных, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемые им полностью или частично (ст. 120 Гражданского кодекса).

Объединения юридических лиц (ассоциации и союзы) - некоммерческие организации в целях кооперации их предприниматель- ской деятельности, а также представления и защиты общих имущественных интересов (ст. 121 Гражданского кодекса).

Как отмечалось, все 3 группы учреждений, предприятий и организаций разных форм собственности относятся и к здравоохранению. Такой их состав позволяет вести коммерческую и некоммерческую деятельность. Он является юридической, правовой предпосылкой формирования новой структуры (организации) общественной системы здравоохранения, которая приходит на смену монопольногосударственной, когда все ресурсы и вся организация находились в руках государства.

Хотя термин «общественная система здравоохранения» в основных юридических и политических документах, в том числе в Конституции, не упоминается, именно создание такой системы состав- ляет суть концепции, исходящей из основных стратегических и тактических задач охраны здоровья населения, повышения качества медицинской помощи.

В структурном, организационном плане общественная система здравоохранения, интегрирующая медицинские учреждения, пред- приятия, организации всех форм собственности, хозяйственных правоотношений, состоит из 4 блоков (систем): государственных (федеральных муниципальных); медицинского страхования; частных; общественных организаций, фондов, религиозных конфессий и др.

Общественная система здравоохранения в РФ

1. Государственная, бюджетная система здравоохранения: федеральные органы и учреждения здравоохранения; муниципальные органы и учреждения здравоохранения.

2. Органы и учреждения государственной системы ОМС.

3. Частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи. Органы и учреждения добровольного, частного медицинского страхования.

4. Общественные, религиозные медицинские организации, фонды, организации и учреждения милосердия и благотворительности.

Государственная система здравоохранения и ее службы подчиняются администрации Минздравсоцразвития РФ и его органов. Минздравсоцразвития РФ возглавляется министром и двумя его заместителями, каждый из которых ответственен за социальную и медицинскую работу. В центральную систему входят соответствующие департаменты и отделы медицинской помощи населению. Главный санитарный врач РФ руководит санитарно-противоэпи- демической службой, в его подчинении находится соответствующее управление (департамент). Органы управления руководят непосредственно федеральными службами здравоохранения (крупными центрами, больницами, вузами, научно-исследовательскими институтами, рядом предприятий медицинской, фармацевтической промышленности, целевыми федеральными научными программами, органами и учреждениями санитарно-противоэпидемической службы и др.), контролируют деятельность муниципальных региональных медицинских органов и учреждений.

В субъектах федерации - регионах в составе органов и учреждений исполнительной власти имеются соответствующие админист- рации (управления, комитеты, в некоторых крупных регионах - министерства, в автономных республиках - также министерства здравоохранения), осуществляющие руководство подведомственными им медицинскими учреждениями и предприятиями. Минздравсоцразвития на федеральном уровне и органы управления субъектов Федерации осуществляют контроль за деятельностью медицинских учреждений, находящихся в юрисдикции муниципальных (местных) властей. Такова «вертикаль» управления и контроля органов и учреждений здравоохранения.

Государственные (федеральные, региональные, муниципальные) органы управления здравоохранением имеют право контролировать деятельность частных медицинских учреждений и лиц, занимающихся частной практикой.

Административные органы исполнительной власти находятся под юрисдикцией органов законодательной власти и на федеральном уровне Федерального собрания (Государственной думы и Совета Федерации и их комитетов и комиссий по социальной политике, здравоохранению и т.п.), на региональном уровне - соот-

ветствующих органов законодательной власти (думы, комитеты и пр.), на местном уровне - территориальных районных органов законодательной власти. Органы законодательной власти рассматривают и принимают законодательные акты федерального, регионального, территориального уровней, определяющие юрисдикцию и административные права и обязанности органов и учреждений здравоохранения.

Органы и учреждения судебной власти (судебная система, прокуратура) осуществляют правовой надзор за исполнением законов, а в случаях нарушения законов - судопроизводство в отношении всех органов, учреждений, предприятий, в том числе системы здравоохранения.

Таким образом, все три ветви власти - законодательная, исполнительная, судебная имеют прямое отношение к управлению, контролю - надзору за деятельностью системы здравоохранения, ее органов, учреждений, предприятий. Законодательные акты и, прежде всего, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяют и регламентируют полномочия, компетенцию органов государственной власти и управления всех уровней - общегосударственного, субъектов Федерации, местного самоуправления. Приведем выдержки из названного документа.

В статье 9 «Основ законодательства» «Полномочия высших органов государственной власти и управления Российской Федерации в области охраны здоровья граждан» говорится, что высший орган законодательной власти «определяет основные направления федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан, принимает законы и утверждает федеральные программы по вопросам охраны здоровья граждан; утверждает республиканский бюджет Российской Федерации, в том числе в части расходов на здравоохранение, и контролирует его исполнение.

Президент Российской Федерации руководит федеральной государственной политикой в области охраны здоровья граждан, представляет (Федеральному Собранию - Ю.Л.) доклад о государственной политике в области охраны здоровья граждан и состоянии здоровья населения Российской Федерации.

Правительство Российской Федерации осуществляет федеральную политику в области охраны здоровья граждан, разрабатывает, утверждает и финансирует федеральные программы по развитию здра- воохранения; в пределах, предусмотренных законодательством...».

В других статьях Основ законодательства определяются полномочия органов и учреждений здравоохранения федерального, регионального, местного уровней.

Так, в ст. 5 определяется компетенция Минздравсоцразвития РФ как общегосударственного органа управления:

Разработка и реализация федеральных программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения;

Определение структуры, порядок организации деятельности федеральных органов управления государственной системы здравоохранения;

Определение доли расходов на здравоохранение при формировании республиканского бюджета, формирование целевых фондов, налоговой политики, в том числе льгот по налогам;

Управление федеральной государственной собственностью в области здравоохранения;

Природопользование, охрана окружающей природной среды, обеспечение экологической безопасности;

Организация государственной санитарно-эпидемиологической службы, разработка и утверждение федеральных санитарных правил, норм и гигиенических нормативов, обеспечение санитарно-эпидемиологического надзора;

Организация системы санитарной охраны территорий РФ;

Реализация мер, направленных на спасение жизни людей и защиту их здоровья при чрезвычайных ситуациях; информирование населения об обстановке в зоне чрезвычайных происшествий и принимаемых мерах;

Обеспечение единой технической политики в области медицинской и фармацевтической промышленности, утверждение государственных стандартов РФ, технических условий на продукцию медицинского назначения, организация надзора за их соблюдением;

Сертификация (регистрация, испытания, разрешение применения) лекарственных и дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов и изделий, сильнодействующих и ядовитых веществ, наркотических, психотропных средств, выдача лицензий на их производство, контроль за их производством, оборотом и порядком их использования; сертифи-

кация продукции и услуг; выдача разрешений на применение новых медицинских технологий;

Установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности в области охраны здоровья;

Разработка единых критериев федеральных программ подготовки медицинских и фармацевтических работников, определение номенклатуры специальностей в здравоохранении; установление основных льгот медицинским и фармацевтическим работникам;

Установление стандартов качества медицинской помощи и контроль над их соблюдением; разработка государственных гарантий и базовых программ обязательного медицинского страхования граждан РФ; установление страхового тарифа взносов на ОМС граждан РФ; установление льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;

Координация деятельности органов государственной власти и управления, хозяйственных субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья, охраны семьи, материнства, отцовства и детства;

Установление порядка медицинской (в том числе судебно-медицинской, судебно-психиатрической, патологоанатомической) экспертизы;

Управление порядком лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности;

Координация научных исследований, финансирование федеральных научных медицинских исследований;

Установление порядка создания и деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан;

Международное сотрудничество РФ и заключение международных договоров РФ в области охраны здоровья населения.

Компетенция региональных органов здравоохранения, в том числе автономных областей, округов, областей, краев, городов Москвы, Санкт-Петербурга (приравненных к субъектам РФ) определена ст. 6 и 7 Основ законодательства. Здесь и принятие законодательных и иных актов на территориях, и контроль за их исполнением, определение структуры органов управления системой здравоохранения в субъектах Федерации; формирование терри-

ториальных программ; обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия на территориях; координация научных исследований и международное сотрудничество в области охраны здоровья, а также «другие вопросы в области охраны здоровья граждан, не относящихся к компетенции Российской Федерации» (ст. 6).

К компетенции органов местного самоуправления (ст. 8) относятся многие аналогичные функции, но на местном уровне, кроме тех, что принадлежат лишь федеральным и региональным органам и учреждениям (принятие и изменение федеральных и региональных законов, федеральных и территориальных программ, нормативной деятельности по подготовке кадров, санитарных норм и правил, установления стандартов количества медицинской помо- щи, координация научной деятельности и др.).

Основы законодательства, таким образом, четко и достаточно полно определяют полномочия, обязанности, функции органов и учреждений здравоохранения всех уровней деятельности. Они законодательно закрепляют структуру, организацию общественной системы здравоохранения и организационную структуру государственной (федеральной и муниципальной) системы здравоохранения.

Отраслевая структура государственной системы здравоохранения

1. Лечебно-профилактические учреждения.

2. Учреждения охраны материнства и детства.

3. Учреждения санитарно-эпидемиологической службы.

4. Учреждения медицинского образования и научно-исследовательские учреждения.

5. Аптечные учреждения и предприятия медицинской и фармацевтической промышленности.

6. Санаторно-курортные учреждения.

7. Учреждения патологоанатомической, судебно-медицинской, судебно-психиатрической экспертизы.

8. Органы и учреждения системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

В соответствии с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ рекомендациями ВОЗ и других авторитет-

ных международных организаций обеспечение здравоохранения целесообразно ориентировать на следующий расклад ресурсов: 60% - государственная система здравоохранения, 30% - обязательное медицинское социальное страхование; 10% - частное здравоохранение, общественные организации, фонды, религиозные конфессии и т. п. Частные учреждения и предприятия имеют пока всего несколько процентов ресурсов здравоохранения. Принимаются меры, в том числе законодательные, для стимулирования частной системы здравоохранения, так же как и организаций благотворительности, милосердия, медицинских организаций религиозных конфессий, которым до революции принадлежало 30% и более обеспечения здравоохранения.

Такая раскладка средств в целом соответствовала финансированию органов и учреждений здравоохранения. По расчетам экономистов в последние годы средства на здравоохранение из всех ис- точников по отношению к ВВП составили 3-4,0% в 90-х гг.

В последующие годы до последнего времени размер средств (их удельный вес) не возрастал и не превышал 3,2% ВВП.

В последние годы благодаря национальному проекту «Здоровье» размер всех и особенно федеральных средств значительно уве- личен. В 2006 г. из федерального бюджета выделяется 100 млрд руб., на 2007 г. намечено 107,7 млрд руб., а за счет государственных внебюджетных фондов еще 19,5 млрд руб. Таким образом общая сумма затрат составляет 127,3 млрд руб. Дополнительно пре- дусмотрено выделить 69 млн. руб. на медицинскую демографию и другие цели.

Федеральный бюджет - самая незначительная часть всех средств; гораздо более (до 2/3 всех их) составляет сумма региональных, местных бюджетов и все возрастающие размеры (сегодня это уже 30% и более всех средств) ОМС. На здравоохранение намечается выделить всего около 900 млрд руб.

Несмотря на все решения о сокращении расходов на самую дорогую медицинскую помощь - больничную, она поглощает не менее 60% всех расходов, а наиболее массовая амбулаторно-поликлиническая - не более 25%.

Еще Алмаатинская конференция по первичной медико-социальной помощи рекомендовала на этот вид помощи, которым должно быть охвачено не менее 90% всего населения, расходовать не менее 50% всех средств консолидированного бюджета. Такая цель ставит-

ся в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ наряду с задачами реструктуризации медицинской помощи, прежде всего стационарной. Общее число коек в больницах можно без ущерба для качества медицинской помощи сократить в системе здравоохранения до 90-95 на 10 000 населения. Это подтверждает опыт ряда регионов страны (Тверская, Московская, Ленинградская области). Наряду с реструктуризацией стационарной помощи ее функции передаются в поликлиники, где создаются краткосрочные стационары, включающие в настоящее время до 15-20% ранее стационарных услуг, более того, наряду с сокращением неэффективно используемых коек происходит изменение структуры больничных отделений: создаются так называемые этапные стационары по критериям продолжительности пребывания в них больных, стоимости больничных услуг. Рекомендуется 25% коек отводить для оказания срочной, интенсивной краткосрочной терапии, 45% коек для среднесрочного лечения, 15-20% для долечивания, для хроников, остальные для учреждений медико-социальной помощи - домов сестринского ухода, хосписов и т.п. Снижается число необос- нованных посещений амбулаторно-поликлинических учреждений (до 8-9 на жителя) и оценка качества лечения в них по числу пролеченных больных. Несмотря на процесс реформирования, реструктуризацию, сокращение числа посещений амбулаторий и поликлиник материальная и ресурсная база здравоохранения не претерпела существенных изменений (табл. 6).

3.3.2. Всемирная организация здравоохранения

и другие международные медицинские организации

В настоящее время активно работают более 200 международных медицинских организаций и ассоциаций, в том числе правитель- ственные: Организация Объединенных Наций (ООН), Международная организация труда (МОТ), Международный детский фонд (ЮНИСЕФ), Организация Объединенных Наций по науке и культуре (ЮНЕСКО), Международная продовольственная организация (ФАО), Международное агентство по атомной энергии (МАГАТЕ) и др. Самой крупной среди них и самой значимой среди медицинских является Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), которая сотрудничает со 180 международными медицинскими организациями, агентствами, ассоциациями.

Таблица 6. Ресурсы здравоохранения РФ в сравнении с 1985 г.

История международных медицинских организаций до ВОЗ началась с созыва в 1851 г. в Париже Международной конференции по борьбе с эпидемиями. Эта и последующие конференции принимали международные санитарные конвенции по совместным мерам государств в преодолении эпидемических заболеваний. Международная санитарная конференция в Риме в 1907 г. учредила первую международную медицинскую организацию - Международное бюро общественной гигиены (МБОГ), которое разместилось в Париже и работало до 1946 г. К конвенции об организации МБОГ присоединились 55 государств, в том числе Россия; в 1926 г. к ней присоединился СССР. МБОГ наблюдал за выполнением международных санитарных конвенций и карантинных правил и обеспечивал информацию о карантинных заболеваниях. Кроме того, он организовывал консультативную и техническую помощь странам по проблемам здравоохранения.

Вскоре после создания Лиги наций, в 1923 г., была учреждена так называемая Организация здравоохранения (гигиены) Лиги на-

ций. В ее задачи входили вопросы, аналогичные задачам МБОГ, и, кроме того, она оказывала в гораздо большем объеме помощь в области здравоохранения по подготовке кадров, научным исследованиям, программам борьбы с заболеваниями и пр. Эта организация привлекала известных специалистов, консультантов, публиковала информационные и другие материалы по актуальным проблемам медицины и т.п.

На 1-й Генеральной ассамблее ООН в феврале 1946 г. в Филадельфии было решено создать новую международную организацию здравоохранения с передачей ей функций Лиги наций. С 19 июня по 11 июля 1946 г. в Нью-Йорке на международной кон- ференции, собравшей делегатов 51 страны, был обсужден и принят Устав новой всемирной организации здравоохранения - ВОЗ и протокол о роспуске МБОГ и секции гигиены Лиги наций, преемниками которых стала ВОЗ. 7 апреля 1948 г. 26 государств - членов ООН, участников конференции в Нью-Йорке, учредителей ВОЗ ратифицировали ее устав, и с этого дня ВОЗ, получившая юридическое оформление, стала полноправным членом международных организаций «семьи ООН», т.е. специализированным агентством в области здравоохранения ООН. В честь этого события 7 апреля каждого года отмечается как Международный день здоровья.

Целью ВОЗ, как гласит ее устав, является «достижение всеми народами возможно высшего уровня здоровья». ВОЗ определяет здоровье весьма широко, как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».

Деятельность ВОЗ проходит в соответствии с общими программами на 5-7 лет; планирование осуществляется на 2 года. Ее ос- новными направлениями последней программы являются:

Развитие систем здравоохранения в странах в соответствии с принятой еще в 1970 г. резолюции об основных принципах нацио- нального здравоохранения (ответственности государства, профилактики, участия населения, использования достижений науки и др.);

Развитие первичной медико-санитарной помощи, декларация о которой была принята на Алмаатинской конференции ВОЗ, ЮНИСЕФ в 1978 г.;

Развитие людских ресурсов (подготовка и усовершенствование кадров);

Охрана и укрепление здоровья различных групп населения;

Охрана окружающей среды;

Охрана и укрепление психического здоровья;

Обеспечение информацией по здравоохранению;

Расширенная программа научных медицинских исследований и др., актуальные направления консультативной и технической помощи странам.

С 1981 г. ВОЗ действует, руководствуясь общей стратегией, которая была определена как «достижение здоровья для всех к 2000 г.». Эта, казалось бы, утопическая цель (достичь здоровья для всех во всех странах с разными социально-экономическими условиями и разным уровнем здравоохранения) определена как социально-экономическая задача. Генеральный директор ВОЗ Х. Маллер в 1980 г. сформулировал ее так: достижение каждым человеком и каждой семьей такого благополучия, которое позволило бы вести «продуктивный образ жизни» (нужно полагать, здоровый образ жизни). Помимо такого общего понимания этой цели, ВОЗ пыталась определить более конкретно достижение «здоровья для всех» на основе медико- демографических и социологических показателей. Были названы десятки критериев, в том числе уровень младенческой смертности, масса тела при рождении, средняя продолжительность жизни, а также водоснабжение, питание, требования к организации медицинской помощи, грамотности населения и др. В отношении медицинской помощи важнейшим считается развитие первичной медико-социальной помощи, которой посвящена и специальная программа ВОЗ. В регионах на основе общей стратегии достижения здоровья для всех разработаны региональные стратегии и программы. Понятно, что одна ВОЗ не может осуществить и стратегию, и программы, охватывающие важнейшие проблемы национального и международного здравоохранения, без активного участия государств-членов ВОЗ. На ВОЗ возлагается консультативная, экспертная и техническая помощь странам, а также предоставление необходимой информации. Когда-то ее Генеральный директор, много лет руководивший организацией, М. Кандау говорил, что назначение ВОЗ «научить страны помогать самим себе» в решении проблем здравоохранения.

На последних всемирных ассамблеях здравоохранения решено продлить «достижение здоровья для всех» за пределы 2000 г.

Деятельность ВОЗ обеспечивается регулярным бюджетом, состоящим из членских взносов государств. Более 2/3 всего бюдже- та, который на 2 года планирования деятельности достигает почти 900 млн долларов, вносят развитые страны, максимальные взносы поступают от США (25% всего регулярного бюджета), России, Германии, Великобритании, Канады и др. ВОЗ располагает также внебюджетными средствами.

Являясь специализированной организацией ООН, ВОЗ принимает в свои ряды членов этой организации, хотя устав позволяет принимать и не членов ООН. Фактически число государств-чле- нов ВОЗ соответствует таковому в ООН. После распада СССР членами ВОЗ (как и ООН) стали его бывшие республики. Число государств - членов организации достигло 192.

Секретариат ВОЗ имеет децентрализованную структуру: штабквартира расположена во Дворце здоровья в Женеве; 6 региональ- ных бюро для стран Европы - в Копенгагене, для Америки - в Вашингтоне, для бассейна Восточного Средиземноморья - в Александрии (Египет), для Юго-Восточной Азии - в Дели, для Западной части Тихого океана - в Маниле (Филиппины), для стран Африки южнее Сахары - в Браззавиле (Конго) . Всего в штаб-квартире и региональных бюро на постоянной основе работает более 4,5 тыс. человек. Это специалисты и технический персонал разных стран.

Ежегодно созываются общие собрания государств-членов - Всемирные ассамблеи здравоохранения, а между ними - сессии Исполнительного комитета, состоящего из представителей 30 го- сударств-членов, из них 5 - постоянные члены (США, Россия, Великобритания, Франция, Китай).

ВОЗ привлекает для обсуждения и консультаций более тысячи известных специалистов, проводящих заседания экспертных коми- тетов и советов, готовящих технические, научные, информационные и другие материалы. ВОЗ публикует более 20 изданий, в том числе рабочие документы - отчеты Генерального директора о деятельности, статистические материалы, документы комитетов и совещаний, в том числе отчеты ассамблей, исполнительных комитетов, сборники резолюций и решений, а также журналы ВОЗ - «Бюллетень ВОЗ», «Международный форум здравоохранения», популярный журнал «Здоровье мира», серию монографий и технических докладов и др. Официальными языками ВОЗ являются английский и французский. Кроме них, ряд документов и материалов, а также перевод выступлений делегатов на ассамблеях, в

комитетах производится на рабочих языках - русском, китайском, испанском, арабском, немецком.

ВОЗ принадлежит большая роль в успешном решении ряда проблем международного и национального здравоохранения. По ее инициативе и при активной поддержке СССР и других стран была осуществлена глобальная кампания по ликвидации оспы в мире (последний случай зарегистрирован в 1981 г.); ощутимых результатов достигли кампания борьбы с малярией, распространенность которой сократилась не менее чем в 2 раза, программа иммунизации против 6 инфекционных заболеваний, выявление и борьба с ВИЧ, создание справочных и других научных центров во многих странах, организация служб первичной медико-санитарной помощи, медицинских школ и учебных курсов и др.

Однако ВОЗ не свободна и от политических решений, политической борьбы, особенно при приеме в ее ряды новых членов, оп- ределении роли врачей в сохранении и укреплении мира, противостоянии ядерной войне и др. Представители нашей страны и члены делегаций на сессиях и ассамблеях проводят активную политику развития и укрепления международного медицинского сотрудничества.